結核病(TB)是一個全球性公共衛生問題。它不斷給全人類帶來新的挑戰,例如HIV混合感染以及出現多藥耐藥(MDR)和廣泛耐藥(XDR)結核分枝桿菌菌株等。為了應對這些挑戰,遏制TB全球規劃(GPST)提倡開發新的診斷試驗方法、新藥和新疫苗。以下就未來可能的一些新診斷方法、新藥和新疫苗對有效控制TB的影響進行展望。      結核病診斷    在大多數國家,目前仍沿用120年前的痰顯微鏡檢查來診斷活動性TB。該方法快速、經濟,但敏感性低(40%~60%,在HIV混合感染患者中則降至20%)。痰培養的敏感性則較高,但需1~3周才能得到結果(這取決于所用的是液體培養基還是固體培養基)。對于痰涂片陽性標本,技術要求高的核酸測定敏感性則較高,但對痰涂片陰性標本,則敏感性較低(48%~53%)。    新TB診斷試驗應該是比較經濟,且技術完善,可在基層醫療單位使用,在HIV感染患者中的檢測效果也一樣好,能夠敏感、特異和及時地發現TB患者。    研究不同條件下生長的結核分枝桿菌的整套蛋白質,對識別可以診斷活動性TB的抗原很有前途。利用生物信息學可預測蛋白質之間的相互作用,識別協同功能的蛋白質。此外,細菌在活躍繁殖時釋放的分枝桿菌抗原可能是現場檢測的候選對象,如果能夠開發出足夠敏感的檢測新方法,就可直接檢測血液或尿液標本(后者更好)。    結核分枝桿菌的酚基糖脂很長時間以來一直被認為是血清學診斷TB的有前途候選對象,近來,科學家對其又重新產生了興趣,近期在開展的一些研究目以弄清楚它們復雜的生物合成途徑為目的。這些方法(根據體液免疫反應)可能更用適于診斷CD4+細胞計數降低的HIV感染患者的TB。      隱性結核病診斷    檢測隱性TB感染(LTBI)的標準試驗是結核菌素皮試(Mendel-Mantoux),該方法使用的是結核分枝桿菌純蛋白質衍生物。但對接種過卡介苗(BCG)、環境分枝桿菌和免疫抑制患者(例如感染HIV)敏感性降低的問題,需要更特異和更敏感的診斷方法。    目前,這方面現已有進展,結核分枝桿菌編碼2個分泌抗原(ESAT-6和CEP-10)的基因組區已被發現,這是所有BCG菌株和大多數非結核環境分枝桿菌所沒有的。檢測接觸ESAT-6和CEP-10后TNF-γ釋放或存在產TNF-γ細胞的檢測方法已被開發出來(QuantiFERON-TB Gold或T-SPOT-TB)。由于該抗原幾乎只存在于結核桿菌,因而該方法診斷TB感染較Mendel-Mantoux更特異。在數個TB發病率低的國家,這些方法已被用在對傳染性TB接觸者的研究中。但在TB流行國家,是否可使用這些昂貴檢測方法仍有爭議。      抗結核病藥    目前的抗TB方案要求患者堅持用4種藥治療2個月,然后再接受利福平和異煙肼聯合治療4個月。患者往往不能堅持完成療程,導致菌株獲得耐藥性。因此,抗TB 新藥開發的1個主要目的是,開發可縮短療程,與抗逆轉錄病毒治療相容,并可有效抗MDR-TB和LTBI的新藥物。關于氟喹諾酮類廣譜抗生素(包括莫西沙星和加替沙星)是否可縮短抗TB治療的療程,目前正進行臨床研究評估。    此外,目前正在努力尋找和開發特效抗TB藥,某些藥物已處在Ⅱ期藥物開發階段。確定抗TB新藥療效的傳統方法是篩查新化合物的各種文庫,確定其作用于活躍結核菌的能力。在這種全細胞篩查后,再進行相關藥物設計。研究者們用這種方法研究者最近發現了一種有抗TB作用的二芳基喹啉(diarylquinoline)。    以靶點為基礎的方法也被用來鑒定新藥物分子。該方法的主要挑戰之一是確定對結核分枝桿菌存活必不可少的靶點,且該靶點應存在于所有臨床分離株,但人類不存在或與之有顯著不同。在這方面,越來越多的生物基因組序列資料(見http//www.genomesonline.org)可被利用,這對尋找新藥的研究具有重要意義。    結核分枝桿菌基因篩選方法已經建立,它可以從基因組廣泛識別細菌體外和(或)體內生長所必不可少的基因。有研究表明,大約15%的結核分枝桿菌基因對其在體外生長是必不可少的。此外,大量分枝桿菌的很多酶是體外和(或)體內生長必不可少的,它們也是很有吸引力的藥物靶點,受到研究者們的廣泛關注。但是,識別靶點只是第一步,后面在還有很多步驟需要完成,包括高通量篩選和先導化合物優化等。    另外,建立休眠期模型可幫助研究者了解使結核分枝桿菌能繼續存活但暫停復制的生理學機制。采用剝奪營養素來模擬休眠期,通過全基因組表達分析已能識別出數百個饑餓誘導基因。而采用微陣測序方法,可深入探討對休眠結核桿菌具有殺菌作用的硝咪唑衍生化合物的作用方式。      結核疫苗    BCG疫苗是1921年開發出來的。雖然BCG可預防兒童播散性TB,但不能預防成人肺結核,而全世界結核病大部分為肺結核。目前開發新疫苗策略是以預防為目的的改良BCG疫苗,或開發以預防休眠期感染再活動為目的的暴露后疫苗,據估計,有效的暴露后疫苗可預防30%~40%的TB病例。    近年來,人們試圖改進暴露前疫苗,包括活疫苗替代物和開發新的加強疫苗。研究者還在努力研制可提供長期保護的重組BCG(rBCG)疫苗。例如引入RDI區(如前所述,編碼ESAT-6和CEP 10)以增加rBCG株的抵抗力。小鼠和豚鼠模型研究顯示,該疫苗可為播散型TB提供更好的保護。    另一種方法是可以過度表達85B抗原的rBCG,豚鼠模型研究顯示,它可增加抗TB的保護性免疫力,已完成未感染人類志愿者的Ⅰ期臨床研究。    表達單核細胞增多利斯特菌的利斯特菌溶細胞素O的rBCG株正在等待Ⅰ期臨床研究。刪除編碼轉錄調節因子PhoP的基因或RD1區和panD基因的減毒結核分枝桿菌菌株亦在動物模型中進行研究。    在加強疫苗中,MVA85A[一種表達85A抗原的復制缺陷重組痘苗病毒(Rv3804c)]已進入Ⅱ期臨床研究。表達Ag 85的腺病毒疫苗最近進入Ⅰ期臨床研究。此外,數種亞單位疫苗正在進行Ⅰ期臨床研究、正在等待或已進入Ⅱ期臨床研究,如在佐劑AS02A中的Mtb72或在佐劑IC31中的Ag85B-ESAT-6融合蛋白,可通過加強劑量來增強BCG疫苗的免疫力,從而預防原發病(新的預致敏加強方法)或加強潛伏感染個體的免疫力,預防疾病再活動。    如果我們能研發出敏感性與痰培養類似,檢查速度與顯微鏡檢測類似的診斷試驗方法,研發出能夠消滅休眠細菌且療程較短的治療方法,將對TB控制產生重大影響。對暴露前和暴露后患者(包括HIV陽性患者)的有效疫苗將從根本上改變TB控制狀況。    [蔣鴻鑫 摘譯自 Bull World Health Organ 2007, 85 (5):410]/**/