歐洲心臟病學會(ESC)在EuroPCR 2007會議上正式公布了非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)新治療指南。此次指南更新加入了指南上次(2002年)公布后涌現的大量藥物研究新資料,還對更多的有創方法和管理策略進行了深入評價。對以前指南未予重視的問題,新指南也給予了關注,如并發癥治療。本文概述該指南中NSTE-ACS診療相關建議。      診斷和危險分層建議    對NSTE-ACS的診斷和短期危險分層應綜合考慮病史、癥狀以及心電圖、生物標志物和危險積分結果。遠期死亡或心梗危險分層預測因素包括:臨床指標(年齡、心率、血壓、killip分級、糖尿病、心梗或冠心病史),心電圖標志(ST段壓低),實驗室檢查標志物(肌鈣蛋白、腎小球濾過率/內生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、腦鈉肽/腦鈉肽前體N末端和C反應蛋白),影像學結果(射血分數低、左主干病變、3支病變)和危險積分結果。(Ⅰ類建議B級證據水平,Ⅰ/B)    患者就診時,應在10分鐘內進行12導聯心電圖檢查,并由有經驗的內科醫師立即解讀(Ⅰ/C)。患者癥狀再現時及此后6小時、24小時和出院前都應有心電圖記錄(Ⅰ/C)。應迅速檢查肌鈣蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分鐘內得到檢驗結果(Ⅰ/C),如果初次檢查結果陰性,則應在6~12小時后重復檢驗(Ⅰ/A)。推薦超聲心動圖常規用于鑒別診斷(Ⅰ/C)。對于胸痛無再發、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性的患者,推薦應用無創性負荷試驗誘導心肌缺血方法檢查(Ⅰ/A)。      抗血小板藥應用建議    只要無禁忌證,建議所有NSTE-ACS患者均使用阿司匹林,起始負荷劑量為160~325 mg(非腸溶),維持劑量為75~100 mg(Ⅰ/A)。    建議對所有患者立即給予300 mg負荷劑量氯吡格雷,再續以每天75 mg維持劑量治療(Ⅰ/A)。除非有極高出血危險,否則氯吡格雷應維持使用12個月(Ⅰ/A)。所有阿司匹林禁忌患者應改用氯吡格雷(Ⅰ/B)。對考慮行有創操作或PCI的患者,可采用600 mg負荷劑量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(Ⅱa/B)。氯吡格雷治療患者如需行冠脈搭橋術(CABG),若臨床條件允許,手術應在氯吡格雷停用5天后進行(Ⅱa/C)。    對中高危患者,特別是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病者,除口服抗血小板藥之外,也建議采用依替巴肽或替羅非班作為起始用藥(Ⅱa/A)。冠脈造影前就接受依替巴肽或替羅非班治療的患者,PCI術中或術后應維持用藥(Ⅱa/B)。對于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑并將行PCI的高危患者,建議冠脈造影后立即給予阿昔單抗(Ⅰ/A),這種情況下依替巴肽或替羅非班效果不佳(Ⅱa/B)。GP Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑必須與抗凝藥聯合使用(Ⅰ/A),比伐盧定可以作為GP Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑加普通肝素/低分子量肝素的替代用藥(Ⅱa/B)。24小時內準備行PCI的患者使用GP Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑時,阿昔單抗最安全(Ⅱa/B)。    不主張癥狀初現后12個月內暫停雙重抗血小板治療(阿司匹林加氯吡格雷)(Ⅰ/C)。對于大出血或致命性出血,或者即使小出血也會帶來嚴重后果的外科手術(如腦、脊柱手術),必須暫停抗血小板治療(Ⅱa/C)。不主張長期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有臨床停藥指征。停藥時應根據各種因素[如患者初始危險、支架置入及類型、指示事件(index event)和(或)血運重建與建議停藥的時間窗]考慮缺血事件再發危險(Ⅰ/C)。      抗凝藥應用建議    建議對所有患者在抗血小板藥治療外加用抗凝藥治療(Ⅰ/A),根據缺血和出血危險選擇抗凝治療(Ⅰ/B)。    緊急有創操作時,應立即開始應用普通肝素(Ⅰ/C)、依諾肝素(Ⅱa/B)或比伐盧定(Ⅰ/B)。在非緊急情況下,如尚未決定行早期有創操作或保守治療時,不推薦優先使用普通或低分子量肝素,因其安全性和有效性與戊糖(fondaparinux)相比并不明確(Ⅱa/B)。PCI過程中,起始抗凝藥無論是普通肝素(Ⅰ/C)、依諾肝素(Ⅱa/B)還是比伐盧定(Ⅰ/B)等,都應維持全程使用。使用戊糖時,有必要加用50~100 IU/kg普通肝素(Ⅱa/C)。    有創操作后24小時內可停用抗凝藥(Ⅱa/C)。保守治療中,戊糖、依諾肝素或其他低分子量肝素可以維持用藥至患者出院(Ⅰ/B)。      出血并發癥相關建議    診療決策過程中評估出血危險非常重要。抗栓治療用藥劑量過大、用藥時間過長、聯合使用幾種抗栓藥、換用不同抗凝藥等情況均會增加出血危險。此外,老齡、腎功能減退、低體重、女性、低基線血紅蛋白和有創操作也會增加出血危險(Ⅰ/B)。對于出血高危患者,應采用藥物治療,或藥物治療和出血危險較低的非藥物方法(如血管通路)聯合治療(Ⅰ/B)。對于少量出血,最好在不中斷積極治療前提下加以控制(Ⅰ/C)。發生大出血時,應停用并(或)中和抗凝、抗血小板藥,除非通過特殊止血介入治療能完全控制出血 (Ⅰ/C)。輸血可能對轉歸不利,因此結合個體情況考慮是否應用,對紅細胞比容>25%或血紅蛋白>8 g/L的血液動力學穩定患者不應輸血 (Ⅰ/C)。      抗缺血藥物應用建議    如無禁忌證,推薦使用β受體阻滯劑,尤其是高血壓或心動過速患者(Ⅰ/B)。處理心絞痛急性發作時,靜滴或舌下含服硝酸酯類藥物可有效緩解癥狀(Ⅰ/C)。對于已經接受硝酸酯類藥物和β受體阻滯劑的患者,鈣通道阻滯劑(CCB)也可用于緩解癥狀。CCB還可用于β受體阻滯劑禁忌證和血管痙攣性心絞痛亞組患者(Ⅰ/B)。不應使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥物,除非與β受體阻滯劑聯合應用(Ⅲ/B)。      有創檢查和血運重建建議    對于頑固的心絞痛或再發心絞痛,并伴有ST段動態改變、心衰、致命性心律失常或血液動力學不穩定的患者,建議行急診冠脈造影(Ⅰ/C)。對于中高危患者,建議早期(<72小時)冠脈造影后血運重建(PCI或CABG)(Ⅰ/A)。不建議非中高危患者常規行有創檢查(Ⅲ/C),但可進行誘導心肌缺血無創檢查(Ⅰ/C)。不建議對血管造影示無顯著病變患者行PCI(Ⅲ/C)。嚴格評估危險效益比和已知共患病情況,并考慮患者短中期內是否會因行非心臟手術而需暫停雙重抗血小板藥后,慎重選擇置入裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)(Ⅰ/C)。      特殊群體治療建議    75歲以上老年人癥狀常不典型,與年齡<75歲者相比,NSTE-ACS疑似度較低時即應啟動陽性篩查(Ⅰ/C)。對老年人的治療決策應根據預期壽命、患者意愿、共患病進行調整,以使危險最小化,并改善并發癥和死亡轉歸(Ⅰ/C)。認真評估老年人固有的操作相關并發癥危險(尤其CABG期間)后,應考慮常規行早期有創治療(Ⅰ/B)。    對女性患者的評估和治療應與男性患者相同,需特別注意其共患病情況(Ⅰ/B)。    患者如合并糖尿病,在NSTE-ACS急性期,應加強血糖控制使血糖盡快降至正常(Ⅰ/C)。部分患者入院時如伴有高血糖,可注射胰島素使血糖降至正常(Ⅱa/C)。建議對合并NSTE-ACS的糖尿病患者早期行有創治療(Ⅰ/A),對這部分患者的初始治療應包括靜脈給予GP Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑,并在整個PCI過程中持續給藥(Ⅱa/B)。    低基線血紅蛋白是30天時出現缺血和出血事件的獨立標志,在評估患者初始危險時應將其納入(Ⅰ/B)。為防止因出血而加重貧血,在起始治療階段應采取各種必要措施(Ⅰ/B)。NSTE-ACS 患者如能耐受基線貧血,不應進行輸血,除非有血液動力學狀態改變(Ⅰ/C)。       長期藥物治療建議    降脂治療時,建議對所有無禁忌證的NSTE-ASC患者給予他汀治療,并且無論患者膽固醇水平如何,在其入院后應及早(1~4天內)進行,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平<100 mg/dl(<2.6 mmol/L)(Ⅰ/B)。可考慮強化降脂,使患者入院后10天內 LDL-C水平<1.81 mmol/L。    所有左室功能減低患者應采用β受體阻滯劑(Ⅰ/A)。左室射血分數(LVEF)<40%以及伴有糖尿病、高血壓或慢性腎臟疾病(CKD)的患者可長期應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),有禁忌證者除外(Ⅰ/A)。對其他患者也應考慮采用ACEI以預防心肌缺血事件再發(Ⅱa/B)。    不能耐受ACEI和(或)心衰患者、LVEF<40%的心梗患者應考慮采用血管緊張素受體阻滯劑(Ⅰ/B)。心梗后患者已用ACEI和β受體阻滯劑且LVEF<40%、合并糖尿病或心衰但無嚴重腎功能不全或高鉀血癥時,應考慮采用醛固酮受體拮抗劑(阻滯劑)(Ⅰ/B)。/**/