歐洲心臟病學(xué)會(ESC)在EuroPCR 2007會議上正式公布了非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)新治療指南。此次指南更新加入了指南上次(2002年)公布后涌現(xiàn)的大量藥物研究新資料,還對更多的有創(chuàng)方法和管理策略進(jìn)行了深入評價(jià)。對以前指南未予重視的問題,新指南也給予了關(guān)注,如并發(fā)癥治療。本文概述該指南中NSTE-ACS診療相關(guān)建議。      診斷和危險(xiǎn)分層建議    對NSTE-ACS的診斷和短期危險(xiǎn)分層應(yīng)綜合考慮病史、癥狀以及心電圖、生物標(biāo)志物和危險(xiǎn)積分結(jié)果。遠(yuǎn)期死亡或心梗危險(xiǎn)分層預(yù)測因素包括:臨床指標(biāo)(年齡、心率、血壓、killip分級、糖尿病、心梗或冠心病史),心電圖標(biāo)志(ST段壓低),實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)志物(肌鈣蛋白、腎小球?yàn)V過率/內(nèi)生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、腦鈉肽/腦鈉肽前體N末端和C反應(yīng)蛋白),影像學(xué)結(jié)果(射血分?jǐn)?shù)低、左主干病變、3支病變)和危險(xiǎn)積分結(jié)果。(Ⅰ類建議B級證據(jù)水平,Ⅰ/B)    患者就診時(shí),應(yīng)在10分鐘內(nèi)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,并由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師立即解讀(Ⅰ/C)。患者癥狀再現(xiàn)時(shí)及此后6小時(shí)、24小時(shí)和出院前都應(yīng)有心電圖記錄(Ⅰ/C)。應(yīng)迅速檢查肌鈣蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分鐘內(nèi)得到檢驗(yàn)結(jié)果(Ⅰ/C),如果初次檢查結(jié)果陰性,則應(yīng)在6~12小時(shí)后重復(fù)檢驗(yàn)(Ⅰ/A)。推薦超聲心動圖常規(guī)用于鑒別診斷(Ⅰ/C)。對于胸痛無再發(fā)、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性的患者,推薦應(yīng)用無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)誘導(dǎo)心肌缺血方法檢查(Ⅰ/A)。      抗血小板藥應(yīng)用建議    只要無禁忌證,建議所有NSTE-ACS患者均使用阿司匹林,起始負(fù)荷劑量為160~325 mg(非腸溶),維持劑量為75~100 mg(Ⅰ/A)。    建議對所有患者立即給予300 mg負(fù)荷劑量氯吡格雷,再續(xù)以每天75 mg維持劑量治療(Ⅰ/A)。除非有極高出血危險(xiǎn),否則氯吡格雷應(yīng)維持使用12個(gè)月(Ⅰ/A)。所有阿司匹林禁忌患者應(yīng)改用氯吡格雷(Ⅰ/B)。對考慮行有創(chuàng)操作或PCI的患者,可采用600 mg負(fù)荷劑量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(Ⅱa/B)。氯吡格雷治療患者如需行冠脈搭橋術(shù)(CABG),若臨床條件允許,手術(shù)應(yīng)在氯吡格雷停用5天后進(jìn)行(Ⅱa/C)。    對中高危患者,特別是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病者,除口服抗血小板藥之外,也建議采用依替巴肽或替羅非班作為起始用藥(Ⅱa/A)。冠脈造影前就接受依替巴肽或替羅非班治療的患者,PCI術(shù)中或術(shù)后應(yīng)維持用藥(Ⅱa/B)。對于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑并將行PCI的高危患者,建議冠脈造影后立即給予阿昔單抗(Ⅰ/A),這種情況下依替巴肽或替羅非班效果不佳(Ⅱa/B)。GP Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑必須與抗凝藥聯(lián)合使用(Ⅰ/A),比伐盧定可以作為GP Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑加普通肝素/低分子量肝素的替代用藥(Ⅱa/B)。24小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備行PCI的患者使用GP Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑時(shí),阿昔單抗最安全(Ⅱa/B)。    不主張癥狀初現(xiàn)后12個(gè)月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療(阿司匹林加氯吡格雷)(Ⅰ/C)。對于大出血或致命性出血,或者即使小出血也會帶來嚴(yán)重后果的外科手術(shù)(如腦、脊柱手術(shù)),必須暫停抗血小板治療(Ⅱa/C)。不主張長期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有臨床停藥指征。停藥時(shí)應(yīng)根據(jù)各種因素[如患者初始危險(xiǎn)、支架置入及類型、指示事件(index event)和(或)血運(yùn)重建與建議停藥的時(shí)間窗]考慮缺血事件再發(fā)危險(xiǎn)(Ⅰ/C)。      抗凝藥應(yīng)用建議    建議對所有患者在抗血小板藥治療外加用抗凝藥治療(Ⅰ/A),根據(jù)缺血和出血危險(xiǎn)選擇抗凝治療(Ⅰ/B)。    緊急有創(chuàng)操作時(shí),應(yīng)立即開始應(yīng)用普通肝素(Ⅰ/C)、依諾肝素(Ⅱa/B)或比伐盧定(Ⅰ/B)。在非緊急情況下,如尚未決定行早期有創(chuàng)操作或保守治療時(shí),不推薦優(yōu)先使用普通或低分子量肝素,因其安全性和有效性與戊糖(fondaparinux)相比并不明確(Ⅱa/B)。PCI過程中,起始抗凝藥無論是普通肝素(Ⅰ/C)、依諾肝素(Ⅱa/B)還是比伐盧定(Ⅰ/B)等,都應(yīng)維持全程使用。使用戊糖時(shí),有必要加用50~100 IU/kg普通肝素(Ⅱa/C)。    有創(chuàng)操作后24小時(shí)內(nèi)可停用抗凝藥(Ⅱa/C)。保守治療中,戊糖、依諾肝素或其他低分子量肝素可以維持用藥至患者出院(Ⅰ/B)。      出血并發(fā)癥相關(guān)建議    診療決策過程中評估出血危險(xiǎn)非常重要。抗栓治療用藥劑量過大、用藥時(shí)間過長、聯(lián)合使用幾種抗栓藥、換用不同抗凝藥等情況均會增加出血危險(xiǎn)。此外,老齡、腎功能減退、低體重、女性、低基線血紅蛋白和有創(chuàng)操作也會增加出血危險(xiǎn)(Ⅰ/B)。對于出血高危患者,應(yīng)采用藥物治療,或藥物治療和出血危險(xiǎn)較低的非藥物方法(如血管通路)聯(lián)合治療(Ⅰ/B)。對于少量出血,最好在不中斷積極治療前提下加以控制(Ⅰ/C)。發(fā)生大出血時(shí),應(yīng)停用并(或)中和抗凝、抗血小板藥,除非通過特殊止血介入治療能完全控制出血 (Ⅰ/C)。輸血可能對轉(zhuǎn)歸不利,因此結(jié)合個(gè)體情況考慮是否應(yīng)用,對紅細(xì)胞比容>25%或血紅蛋白>8 g/L的血液動力學(xué)穩(wěn)定患者不應(yīng)輸血 (Ⅰ/C)。      抗缺血藥物應(yīng)用建議    如無禁忌證,推薦使用β受體阻滯劑,尤其是高血壓或心動過速患者(Ⅰ/B)。處理心絞痛急性發(fā)作時(shí),靜滴或舌下含服硝酸酯類藥物可有效緩解癥狀(Ⅰ/C)。對于已經(jīng)接受硝酸酯類藥物和β受體阻滯劑的患者,鈣通道阻滯劑(CCB)也可用于緩解癥狀。CCB還可用于β受體阻滯劑禁忌證和血管痙攣性心絞痛亞組患者(Ⅰ/B)。不應(yīng)使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥物,除非與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅲ/B)。      有創(chuàng)檢查和血運(yùn)重建建議    對于頑固的心絞痛或再發(fā)心絞痛,并伴有ST段動態(tài)改變、心衰、致命性心律失常或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,建議行急診冠脈造影(Ⅰ/C)。對于中高危患者,建議早期(<72小時(shí))冠脈造影后血運(yùn)重建(PCI或CABG)(Ⅰ/A)。不建議非中高危患者常規(guī)行有創(chuàng)檢查(Ⅲ/C),但可進(jìn)行誘導(dǎo)心肌缺血無創(chuàng)檢查(Ⅰ/C)。不建議對血管造影示無顯著病變患者行PCI(Ⅲ/C)。嚴(yán)格評估危險(xiǎn)效益比和已知共患病情況,并考慮患者短中期內(nèi)是否會因行非心臟手術(shù)而需暫停雙重抗血小板藥后,慎重選擇置入裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)(Ⅰ/C)。      特殊群體治療建議    75歲以上老年人癥狀常不典型,與年齡<75歲者相比,NSTE-ACS疑似度較低時(shí)即應(yīng)啟動陽性篩查(Ⅰ/C)。對老年人的治療決策應(yīng)根據(jù)預(yù)期壽命、患者意愿、共患病進(jìn)行調(diào)整,以使危險(xiǎn)最小化,并改善并發(fā)癥和死亡轉(zhuǎn)歸(Ⅰ/C)。認(rèn)真評估老年人固有的操作相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)(尤其CABG期間)后,應(yīng)考慮常規(guī)行早期有創(chuàng)治療(Ⅰ/B)。    對女性患者的評估和治療應(yīng)與男性患者相同,需特別注意其共患病情況(Ⅰ/B)。    患者如合并糖尿病,在NSTE-ACS急性期,應(yīng)加強(qiáng)血糖控制使血糖盡快降至正常(Ⅰ/C)。部分患者入院時(shí)如伴有高血糖,可注射胰島素使血糖降至正常(Ⅱa/C)。建議對合并NSTE-ACS的糖尿病患者早期行有創(chuàng)治療(Ⅰ/A),對這部分患者的初始治療應(yīng)包括靜脈給予GP Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑,并在整個(gè)PCI過程中持續(xù)給藥(Ⅱa/B)。    低基線血紅蛋白是30天時(shí)出現(xiàn)缺血和出血事件的獨(dú)立標(biāo)志,在評估患者初始危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)將其納入(Ⅰ/B)。為防止因出血而加重貧血,在起始治療階段應(yīng)采取各種必要措施(Ⅰ/B)。NSTE-ACS 患者如能耐受基線貧血,不應(yīng)進(jìn)行輸血,除非有血液動力學(xué)狀態(tài)改變(Ⅰ/C)。       長期藥物治療建議    降脂治療時(shí),建議對所有無禁忌證的NSTE-ASC患者給予他汀治療,并且無論患者膽固醇水平如何,在其入院后應(yīng)及早(1~4天內(nèi))進(jìn)行,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平<100 mg/dl(<2.6 mmol/L)(Ⅰ/B)。可考慮強(qiáng)化降脂,使患者入院后10天內(nèi) LDL-C水平<1.81 mmol/L。    所有左室功能減低患者應(yīng)采用β受體阻滯劑(Ⅰ/A)。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%以及伴有糖尿病、高血壓或慢性腎臟疾病(CKD)的患者可長期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),有禁忌證者除外(Ⅰ/A)。對其他患者也應(yīng)考慮采用ACEI以預(yù)防心肌缺血事件再發(fā)(Ⅱa/B)。    不能耐受ACEI和(或)心衰患者、LVEF<40%的心梗患者應(yīng)考慮采用血管緊張素受體阻滯劑(Ⅰ/B)。心梗后患者已用ACEI和β受體阻滯劑且LVEF<40%、合并糖尿病或心衰但無嚴(yán)重腎功能不全或高鉀血癥時(shí),應(yīng)考慮采用醛固酮受體拮抗劑(阻滯劑)(Ⅰ/B)。/**/