第十五屆亞洲心血管外科學(xué)會(ASCVS)年會上,眾多學(xué)者對深低溫停循環(huán)和腦保護技術(shù)的應(yīng)用和術(shù)中管理作了全面報告。     

    體外循環(huán)腦組織損害相關(guān)因素    美國國立兒童醫(yī)院心外科主任Richard A. Jonas教授作了“嬰幼兒體外循環(huán)技術(shù)進展”報告。    Jonas教授介紹,動物實驗表明,在停循環(huán)過程中,溫度越高,紅細胞比容越低,氧合血紅蛋白水平下降速度越快。在氧合血紅蛋白水平達最低點時觀察組織結(jié)構(gòu)變化,結(jié)果顯示只要標(biāo)準(zhǔn)化氧合血紅蛋白最低點持續(xù)時間少于25分鐘,實驗動物就沒有腦損傷的行為和組織學(xué)表現(xiàn)。Jonas教授還指出,溫度越高,停循環(huán)時間越長,紅細胞比容越低,pH越偏堿性,對組織的損害越大。    另外,低流量灌注后內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)會減少,因此eNOS表達降低與機體機能和組織學(xué)變化一樣可作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的證據(jù)。     

    順行選擇性腦灌注    日本浜松大學(xué)醫(yī)學(xué)院Teruhisa Kazui教授介紹了主動脈弓動脈瘤修補術(shù)順行選擇性腦灌注方面的內(nèi)容。    Kazui教授指出,順行選擇性腦灌注的優(yōu)勢在于能按照接近于生理狀態(tài)的形式為大腦提供氧合血。1986-2007年,500例主動脈弓手術(shù)采用了順行選擇性腦灌注,其中455例使用雙管(LCCA+IA、RAxA+LCCA),31例為單側(cè)腦灌注(IA 或LCCA、RAxA或RBA),14例為三管(IA+LCCA+LSA)。總死亡率為9.0%,其中1986-1996年總死亡率為16%(33/206例),1997-2007年總死亡率為4%(12/294例)。所有病例中,短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生率為4.4%,長期神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生率為3.2%,1986-1996年和1997-2007年間無顯著差異。    綜合所有病例, Kazui 教授認(rèn)為,選擇一種最佳的腦保護方法預(yù)防腦缺血和腦栓塞非常重要,如果術(shù)中需要腦保護的時間大于半小時,選擇性腦灌注對于預(yù)防腦缺血有重要意義。在大多數(shù)情況下,雙管腦保護方法安全有效,對某些顱內(nèi)外血管病變患者,應(yīng)選擇三管腦灌注或單管腦灌注。選擇合理的插管部位和適當(dāng)有效的手術(shù)操作方法,對防止術(shù)后腦栓塞至關(guān)重要。     

    經(jīng)右腋動脈選擇性腦灌注    來自美國的Nicholas T. Kouchoukos教授重點介紹了經(jīng)右腋動脈選擇性腦灌注技術(shù)。該技術(shù)的優(yōu)點在于:①操作簡便,腋動脈插管即可完成體外循環(huán)和選擇性腦灌注兩項工作;②腋動脈插管不干擾胸部手術(shù)視野;③術(shù)中不中斷腦部供血,可減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生;④可縮短手術(shù)及體外循環(huán)時間;⑤能避免動脈栓塞、深低溫停循環(huán)和股動脈插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。該方法的缺點是有可能無法保證左腦的足夠灌注,但通過深低溫和腦氧飽和度(rSO2)監(jiān)測可降低該危險,而且由于大腦Wills環(huán)的存在,只有在大腦前交通支及左側(cè)后交通支同時缺如或閉塞時,該操作方法才可能影響大腦左半球的額葉和顳葉血液供應(yīng)。    Kouchoukos教授報告了57例采用右腋動脈灌注的主動脈弓手術(shù)病例。手術(shù)采用低溫(20℃~22℃)低流量 [10~15 ml/(kg?min)],通過近紅外監(jiān)測保證腦保護,總住院死亡率為5.8%,短暫認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為9.6%,無腦卒中發(fā)生。     

    預(yù)防逆行腦灌注術(shù)后譫妄    日本東京大學(xué)醫(yī)院Kan Nawata教授介紹了預(yù)防逆行腦灌注術(shù)后譫妄的方法。自2002年開始,Nawata教授等采用周期性升高灌注壓逆行腦灌注(IPA-RCP)方法進行腦保護,即每30秒一個周期,灌注壓從15 mmHg升至45 mmHg。共36例患者接受了IPA-RCP,與1999-2002年間45例常規(guī)RCP手術(shù)病例相比,IPA-RCP顯著降低了術(shù)后譫妄發(fā)生率(8.3%對31.1%,P=0.02),不過IPA-RCP組麻醉劑用量較低也可能對此有所助益。