近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),如何從病理學(xué)手段上提高早期結(jié)直腸癌的診斷是目前的研究焦點(diǎn)之一。隨著染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡的開展并通過對(duì)結(jié)直腸黏膜腺管開口類型及其與不同病變關(guān)系的研究,已證實(shí)這些新手段有助于提高早期結(jié)直腸癌的檢出率。如何定位病變靶向取材,是提高結(jié)直腸癌早期檢出率的關(guān)鍵。 

     我們采用2005年8月至2005年12月南方醫(yī)院常規(guī)結(jié)腸鏡檢查行內(nèi)鏡下黏膜剝離切除的結(jié)直腸腫瘤性病變標(biāo)本,以病變≥10 mm可疑癌變的病例為研究對(duì)象。腸鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變,局部噴灑染料充分顯示病變范圍。采用放大內(nèi)鏡仔細(xì)觀察病變的腺管開口形態(tài)并進(jìn)行分類,對(duì)腫瘤性息肉或側(cè)向發(fā)育型腫瘤等可以病變的病例整體切除。對(duì)靶向取材標(biāo)本和隨機(jī)取材標(biāo)本均進(jìn)行病理學(xué)檢查。  采用工藤?M英的腺管開口分型方法,依據(jù)診斷病理學(xué)將不典型增生分為輕度(Ⅰ級(jí))、中度(Ⅱ級(jí))和重度(Ⅲ級(jí)),其中Ⅲ級(jí)出現(xiàn)隱窩呈不規(guī)則分支、架橋、共壁,形成篩狀結(jié)構(gòu),增生腺體背靠背視為原位癌,所有病理切片由2位病理醫(yī)師確定診斷。對(duì)照比較2004年同期腺瘤剝離切除的≥10 mm的標(biāo)本(54份,隨機(jī)取材)。 

    內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)38例患者腫瘤性病變,其腺管開口呈ⅢL、Ⅳ、Ⅴi型腺管開口。共切除40個(gè)病灶,病變直徑為10~45 mm,平均18.95 mm。在這些≥10 mm的管狀絨毛狀腺瘤或絨毛狀腺瘤中,多數(shù)伴有中重度不典型增生(表1)。  將內(nèi)鏡下剝離切除的標(biāo)本黏膜染色后實(shí)體顯微鏡觀察定位靶向取材和按常規(guī)隨機(jī)取材進(jìn)行比較(表2),前者檢出的重度不典型增生(包括癌前病變)占40%(16/40例),而后者檢出的近占2.5%(1/40例),兩者差異顯著(P<0.001)。 

    2004年同期隨機(jī)取材檢出的重度不典型增生(包括癌前病變)占7.4%(4/54例),顯著低于2005年靶向取材(P<0.001,表2)。將2005年的隨機(jī)取材與2004年的隨機(jī)取材病理檢查檢出結(jié)果進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)它們的早期結(jié)直腸癌(包括重度不典型增生)檢出率無顯著差異(P=0.341)。  常規(guī)病理檢查因不易觀察病變?nèi)?只能沒有針對(duì)性地進(jìn)行切割、包埋、切片。臨床上又往往無法進(jìn)行全瘤的連續(xù)切片,因而易使局灶微小的重度病變(早期結(jié)直腸癌)漏診。

    內(nèi)鏡下早期結(jié)直腸癌及中重度不典型增生腺管開口(pit)多表現(xiàn)為Ⅲs、Ⅳ、Ⅴi、Ⅴn型,尤其是Ⅴ型一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即可以考慮診斷為早期結(jié)直腸癌,因此通過結(jié)合放大內(nèi)鏡及黏膜染色技術(shù),進(jìn)行靶向取材,使局灶性微小癌不被漏診,提高早期結(jié)直腸癌的診斷率。  本研究在內(nèi)鏡及黏膜染色全瘤活檢后,采用黏膜染色結(jié)合實(shí)體顯微鏡進(jìn)行靶向取材,在40例可疑癌變病例中,確診為早期癌變(包括重度不典型增生)16例。而這16例標(biāo)本經(jīng)隨機(jī)取材送檢后,除1例病理診斷為重度不典型增生外,其余15例均為輕度或中度不典型增生。在2004年同期隨機(jī)取材的54例中,僅檢出4例早期癌變(包括重度不典型增生)。2005年靶向取材重度不典型增生及癌變的病例檢出率為40%,較2004年及2005年的隨機(jī)取材檢出率明顯提高。  重視全瘤活檢后的病理靶向取材,綜合應(yīng)用放大內(nèi)鏡黏膜染色技術(shù)及全瘤活檢后實(shí)體顯微鏡檢查技術(shù)可以提高我國早期大腸癌檢出率,并規(guī)范大腸平坦型病變的病理檢查工作。