近年來我國結直腸癌發病率有逐年上升趨勢,如何從病理學手段上提高早期結直腸癌的診斷是目前的研究焦點之一。隨著染色內鏡和放大內鏡的開展并通過對結直腸黏膜腺管開口類型及其與不同病變關系的研究,已證實這些新手段有助于提高早期結直腸癌的檢出率。如何定位病變靶向取材,是提高結直腸癌早期檢出率的關鍵。 

     我們采用2005年8月至2005年12月南方醫院常規結腸鏡檢查行內鏡下黏膜剝離切除的結直腸腫瘤性病變標本,以病變≥10 mm可疑癌變的病例為研究對象。腸鏡下發現可疑病變,局部噴灑染料充分顯示病變范圍。采用放大內鏡仔細觀察病變的腺管開口形態并進行分類,對腫瘤性息肉或側向發育型腫瘤等可以病變的病例整體切除。對靶向取材標本和隨機取材標本均進行病理學檢查。  采用工藤?M英的腺管開口分型方法,依據診斷病理學將不典型增生分為輕度(Ⅰ級)、中度(Ⅱ級)和重度(Ⅲ級),其中Ⅲ級出現隱窩呈不規則分支、架橋、共壁,形成篩狀結構,增生腺體背靠背視為原位癌,所有病理切片由2位病理醫師確定診斷。對照比較2004年同期腺瘤剝離切除的≥10 mm的標本(54份,隨機取材)。 

    內鏡檢查發現38例患者腫瘤性病變,其腺管開口呈ⅢL、Ⅳ、Ⅴi型腺管開口。共切除40個病灶,病變直徑為10~45 mm,平均18.95 mm。在這些≥10 mm的管狀絨毛狀腺瘤或絨毛狀腺瘤中,多數伴有中重度不典型增生(表1)。  將內鏡下剝離切除的標本黏膜染色后實體顯微鏡觀察定位靶向取材和按常規隨機取材進行比較(表2),前者檢出的重度不典型增生(包括癌前病變)占40%(16/40例),而后者檢出的近占2.5%(1/40例),兩者差異顯著(P<0.001)。 

    2004年同期隨機取材檢出的重度不典型增生(包括癌前病變)占7.4%(4/54例),顯著低于2005年靶向取材(P<0.001,表2)。將2005年的隨機取材與2004年的隨機取材病理檢查檢出結果進行比較,發現它們的早期結直腸癌(包括重度不典型增生)檢出率無顯著差異(P=0.341)。  常規病理檢查因不易觀察病變全貌,只能沒有針對性地進行切割、包埋、切片。臨床上又往往無法進行全瘤的連續切片,因而易使局灶微小的重度病變(早期結直腸癌)漏診。

    內鏡下早期結直腸癌及中重度不典型增生腺管開口(pit)多表現為Ⅲs、Ⅳ、Ⅴi、Ⅴn型,尤其是Ⅴ型一經發現即可以考慮診斷為早期結直腸癌,因此通過結合放大內鏡及黏膜染色技術,進行靶向取材,使局灶性微小癌不被漏診,提高早期結直腸癌的診斷率。  本研究在內鏡及黏膜染色全瘤活檢后,采用黏膜染色結合實體顯微鏡進行靶向取材,在40例可疑癌變病例中,確診為早期癌變(包括重度不典型增生)16例。而這16例標本經隨機取材送檢后,除1例病理診斷為重度不典型增生外,其余15例均為輕度或中度不典型增生。在2004年同期隨機取材的54例中,僅檢出4例早期癌變(包括重度不典型增生)。2005年靶向取材重度不典型增生及癌變的病例檢出率為40%,較2004年及2005年的隨機取材檢出率明顯提高。  重視全瘤活檢后的病理靶向取材,綜合應用放大內鏡黏膜染色技術及全瘤活檢后實體顯微鏡檢查技術可以提高我國早期大腸癌檢出率,并規范大腸平坦型病變的病理檢查工作。