2006年11-12月,日本流行由諾如病毒感染引起腹瀉,感染人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了25年來的最高水平。2006年11月,在美國“自由號”油輪上出現(xiàn)700多名腹瀉患者,也被證實(shí)與諾如病毒感染有關(guān)。美國每年約有2300萬人感染諾如病毒,諾如病毒成為非細(xì)菌性感染性腹瀉的重要病原體。我國河北、四川、甘肅等地也曾出現(xiàn)過諾如病毒感染的病例,最近,北京也出現(xiàn)了諾如病毒感染患者。

    什么是諾如病毒   在病毒性腹瀉中,除輪狀病毒、星狀病毒外,杯狀病毒是常見病原。諾如病毒屬于杯狀病毒科。由于目前尚不能夠進(jìn)行杯狀病毒的體外培養(yǎng),也缺乏相應(yīng)的動(dòng)物模型,因此無法對該病毒進(jìn)行血清分型,只能依據(jù)病毒基因組的多樣性進(jìn)行基因分組。   1990年病毒基因組克隆的成功,使我們認(rèn)識到很多以前未知的內(nèi)容。在諾如病毒的病原學(xué)、流行病學(xué)、自然史、臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)防等諸多方面也因此而有了較大進(jìn)展。 

    諾如病毒分為基因Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組還可進(jìn)一步分為基因型,3組分別有8個(gè)、17個(gè)和2個(gè)基因型。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組中包含有感染人的病毒株。 ???? 1968年美國俄亥俄州諾瓦克的一所小學(xué)暴發(fā)急性胃腸炎,一半以上師生出現(xiàn)腹瀉或嘔吐癥狀,其中37%是通過人與人之間的接觸傳播。志愿者感染后,在電鏡下發(fā)現(xiàn)其糞便中有諾瓦克病毒。現(xiàn)已知諾瓦克病毒屬于Ⅰ組Ⅰ型諾如病毒。一般情況下,感染是單一型的,但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)2型以上的重疊感染。而且病毒還可能發(fā)生基因重組,出現(xiàn)新的基因型。

    如何滅活諾如病毒   諾如病毒對外界環(huán)境具有一定的抵抗力。對多種消毒劑如酒精、季胺也有一定的抵抗能力。因此,徹底消滅環(huán)境中的諾如病毒是比較困難的。諾瓦克病毒可耐受普通飲用水中3.75~6.25 mg/L的氯離子濃度(游離氯0.5~1.0 mg/L),但在10 mg/L的高濃度氯離子(處理污染水采用的氯離子濃度)存在時(shí),諾瓦克病毒可滅活。 ???? ????諾如病毒如何傳播 ???? 諾如病毒通常存在于牡蠣等貝類中,感染諾如病毒患者的嘔吐物和排泄物含有病毒。人生食受污染的貝類,以及與感染者密切接觸可能會(huì)被感染。嘔吐時(shí)在空氣中形成氣溶膠,也可造成經(jīng)呼吸道的傳播。 諾如病毒的感染流行無明顯季節(jié)性,冬季多發(fā)。諾如病毒可造成流行和散發(fā),流行常發(fā)生于休養(yǎng)娛樂地、旅游船、學(xué)校、醫(yī)院病房、軍隊(duì)、養(yǎng)老院。在美國,73%~95%腹瀉的暴發(fā)起源于諾如病毒感染,諾如病毒是發(fā)達(dá)國家散發(fā)胃腸炎的常見病原。至少有17%的旅游者腹瀉由諾如病毒感染引起,諾如病毒是引起旅游者腹瀉第二位最常見的病原,患者也可同時(shí)感染產(chǎn)毒素性大腸桿菌。

    諾如病毒如何感染人  人感染諾如病毒所需要的病毒量較少,10~100個(gè)病毒即可造成人感染。人感染后的帶毒時(shí)間一般為100小時(shí)左右,但也可在癥狀消失后長達(dá)3周,甚至更長。 該病毒感染多發(fā)的原因包括感染所需的病毒量低,人感染后排病毒時(shí)間長,病毒發(fā)生變異,病毒不易被徹底消毒,感染途徑多,易感人群較多及人感染后不能獲得長期免疫力等。  病毒進(jìn)入人體后,是否引起感染取決于人體的易感性。腸道上皮細(xì)胞受體與易感性有關(guān),而受體具有多樣性,受基因調(diào)控。人感染后腸道中白細(xì)胞介素2和γ干擾素水平升高,乳鐵蛋白水平不高,提示可能存在TH1免疫反應(yīng)。

    諾如病毒感染性胃腸炎病理及臨床表現(xiàn)   諾如病毒感染性腹瀉的病理生理變化主要是患者小腸黏膜絨毛增寬變短,腺管增生,正常柱狀細(xì)胞變?yōu)榱⒎郊?xì)胞,固有層含多形核白細(xì)胞。患者常有脂肪、乳糖及木糖吸收不良。小腸刷狀緣的各種酶,如堿性磷酸酶、蔗糖酶、海藻糖酶等,均受抑制,患者可有碳水化合物、木糖及乳糖缺少和一過性脂肪瀉。 ???? 諾如病毒感染的潛伏期約為12~48小時(shí),病程2 個(gè)小時(shí)到數(shù)天,平均12~72小時(shí)。主要臨床表現(xiàn)為嘔吐或腹瀉或二者兼而有之,不同患者腹瀉和嘔吐的程度不同,1天內(nèi)可嘔吐數(shù)次,大便次數(shù)增多,每日5~10次不等,大便色黃或淡黃色,水樣或蛋花湯樣,無腥臭味,極少數(shù)患者有血便;患者食欲減退、乏力、腹痛,可有發(fā)熱和咽痛、流鼻涕、咳嗽等呼吸道癥狀,吐瀉頻繁者可發(fā)生脫水及酸中毒。病情較重者可有頭痛、肌痛、全身酸痛及胃排空延緩等。 老年人、兒童、院內(nèi)感染患者病程稍長,尤其是器官移植者、接受免疫抑制治療者以及合并有慢性疾病者,這些患者更容易發(fā)生低血鉀及C反應(yīng)蛋白升高。有人報(bào)告,超過40%的80歲以上高齡住院患者腹瀉病程常在4天以上,1歲以內(nèi)兒童平均病程為6天。

    諾如病毒感染性胃腸炎診斷、治療及預(yù)防   診斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)以及從患者糞便和嘔吐物中找到病毒顆粒,如采用酶聯(lián)免疫夾心法或放免法檢測糞便中的諾如病毒抗原和血清中的IgM抗體,也可采用反轉(zhuǎn)錄PCR或熒光定量PCR檢測技術(shù)協(xié)助診斷。  目前尚無特效的抗諾如病毒藥物。治療主要是對癥治療或支持療法。脫水是病毒性胃腸炎致死的主要原因,故對腹瀉嚴(yán)重的病例,尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體,糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。多數(shù)成人患者癥狀較輕,預(yù)后好。   迄今尚無諾如病毒疫苗,所以預(yù)防感染,保護(hù)易感人群,切斷傳播途徑最為重要。有效的洗手,不接觸病毒污染的水和食物可減少傳播。流行季節(jié)避免食生冷食物,尤其是避免生食牡蠣,注意食品衛(wèi)生。  最近的研究表明,我國存在諾如病毒感染疫情。這也提示我國今后對常見而多發(fā)的腹瀉傳染病防治應(yīng)制定更具針對性的措施,還應(yīng)探討敏感、快速的診斷方法,建立簡便、有效的消毒辦法,關(guān)注病毒新的基因型造成的感染,深入病毒感染機(jī)制研究以及進(jìn)一步進(jìn)行抗病毒藥物和疫苗開發(fā)工作。