2007年11月30日至12月2日,由《中華消化雜志》主辦,阿斯利康公司承辦的“胃食管反流病共識(shí)專家研討會(huì)”在海南三亞隆重舉行。來自全國(guó)各地的四十余名知名消化疾病專家共聚一堂,共同就中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組制訂的我國(guó)胃食管反流病治療共識(shí)意見展開熱烈討論,本報(bào)記者應(yīng)邀參會(huì),現(xiàn)就會(huì)議的熱點(diǎn)問題報(bào)道如下,供讀者參考。

    制訂我國(guó)胃食管反流病治療共識(shí)意見的意義 　　會(huì)議首先由袁耀宗教授代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組,介紹制訂我國(guó)胃食管反流病(GERD)治療共識(shí)意見(下面統(tǒng)稱共識(shí))的意義。 　　袁教授介紹,近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)GERD治療研究不斷深入,我國(guó)GERD發(fā)病率有增加趨勢(shì),而我國(guó)現(xiàn)狀與國(guó)外有不同之處。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組從自身責(zé)任出發(fā),為了給予國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師學(xué)術(shù)幫助,規(guī)范國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)GERD的治療,以提高患者生活質(zhì)量,減少GERD并發(fā)癥,結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況,消化病學(xué)分會(huì)動(dòng)力學(xué)組經(jīng)反復(fù)討論,提出我國(guó)GERD治療共識(shí)意見。

    我國(guó)胃食管反流病治療共識(shí)意見的特點(diǎn)是結(jié)合國(guó)情,更具體、細(xì)化,更適用我國(guó)各地區(qū)。與國(guó)外共識(shí)意見比較,在強(qiáng)調(diào)根據(jù)癥狀診斷、治療的同時(shí),提出內(nèi)鏡檢查的重要性。

    NERD及Barrett食管的治療 　　中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳?F湖教授對(duì)共識(shí)中存在爭(zhēng)論的幾個(gè)問題提出了循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

    非糜爛性反流病(NERD)治療的主要藥物是PPI:共識(shí)中提到,由于NERD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)對(duì)其癥狀療效不如糜爛性食管炎(EE),但PPI是治療NERD的主要藥物,治療的療程尚未明確,已有的研究資料顯示應(yīng)不小于8周,對(duì)療效不滿意者應(yīng)進(jìn)一步檢查可能的原因。 　　部分學(xué)者對(duì)共識(shí)中NERD的PPI療程不應(yīng)小于8周這種說法提出不同意見,那么,NERD初始治療的療程應(yīng)該為多長(zhǎng)才合理呢?在美國(guó)GERD治療指南中,NERD治療的療程推薦為2~4周。其他文獻(xiàn)也未提到NERD治療應(yīng)該超過8周的說法。我們的依據(jù)在于,幾項(xiàng)研究表明,NERD經(jīng)PPI治療8周后細(xì)胞間隙增寬(DIS)才恢復(fù)正常。而PPI治療4周對(duì)NERD的療效劣于EE。NERD對(duì)PPI療效欠佳的原因可能是:NERD是由于非酸反流引起,或者是內(nèi)臟敏感,或者是其他因素。

    NERD維持治療:GERD維持治療的方法有3種,包括維持原劑量或減量,間歇用藥或按需治療,NERD可采用按需治療。按需治療必須滿足的條件包括黏膜病變不進(jìn)展,癥狀控制良好,節(jié)省費(fèi)用。多項(xiàng)隨訪研究數(shù)據(jù)提示,多數(shù)GERD患者的食道病變長(zhǎng)期保持無變化狀態(tài),僅有非常少量的患者食道病變加重。這些研究提示按需治療是NERD患者合理的選擇。

    Barrett食管(BE)的治療:BE是指食管下段復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象,可伴腸化或無腸化,其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。BE的藥物治療存在問題:哪些患者需要治療?目前達(dá)成的共識(shí)是有反流癥狀,有黏膜糜爛,有危險(xiǎn)因素者需要治療。治療到什么程度?一般需要治療到患者癥狀消失,黏膜糜爛愈合,食管pH測(cè)定正常(尚有疑問)。目前共識(shí)認(rèn)為,PPI對(duì)BE的療效尚無定論,雖有文獻(xiàn)報(bào)道PPI能延緩BE的進(jìn)程,尚無足夠的循證依據(jù)證實(shí)其能逆轉(zhuǎn)BE。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者,建議采用大劑量的PPI治療,并提倡長(zhǎng)期維持治療。在中國(guó)Barrett食管共識(shí)意見中關(guān)于藥物治療方面的信息是:抑酸是治療反流癥狀的主要藥物;PPI 優(yōu)于H2 受體拮抗劑;尚無證據(jù)表明PPI 有逆轉(zhuǎn)柱狀上皮化生的作用;PPI 使用時(shí)推薦應(yīng)用大劑量。內(nèi)鏡治療可用于伴有異型增生和黏膜內(nèi)癌的BE,內(nèi)鏡治療方法有氬等離子凝固術(shù)、高頻電治療、激光治療、射頻消融、光動(dòng)力治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和冷凍消融等。手術(shù)治療適用于已證實(shí)有癌變的BE,抗反流手術(shù)包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下抗反流手術(shù),雖然能在一定程度上改善BE 患者的反流癥狀,但不能影響其自然病程,遠(yuǎn)期療效有待證實(shí)。 總之,NERD及BE治療的核心是抑酸,但很多方面缺乏循證依據(jù),需進(jìn)一步研究。

    GERD的維持治療　　第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科鄒多武教授詳細(xì)介紹了GERD的維持治療。GERD治療方案包括初始治療和維持治療兩個(gè)方面,初始治療最常見、最有效的藥物為PPI,維持治療有利于進(jìn)一步控制癥狀并治愈食道炎,包括癥狀指導(dǎo)下的按需治療和抗反流手術(shù)治療。  GERD是一種慢性疾病,停藥后食管炎和癥狀復(fù)發(fā)率非常高,所以需要維持。目前臨床上對(duì)GERD治療通常是在治愈后嘗試停藥,復(fù)發(fā)后再次治療或給予基于癥狀的按需治療(每日采用抑酸藥物治療)。但此流程不適合于中、重度食管炎患者,此類患者需長(zhǎng)期維持治療。研究表明,埃索美拉唑維持治療能有效預(yù)防反流性食管炎(RE)的復(fù)發(fā)。除LA A級(jí)外,RE患者使用埃索美拉唑 20 mg每日維持6個(gè)月療效明顯優(yōu)于蘭索拉唑15 mg每日維持(圖2)。Hansen等對(duì)GERD患者采用埃索美拉唑維持或按需治療,結(jié)果按需治療的費(fèi)用最低,療效略差于維持治療。Bour等對(duì)NERD及輕度反流性食管炎患者采取維持或按需治療,結(jié)果在維持治療組和按需治療組分別有86.4%和 74.6%的患者癥狀緩解,按需治療組中76%的患者每周PPI用量小于3天。