范衛(wèi)君 吳沛宏 張亮 黃金華 張福君 顧仰葵 趙明 黃祥龍 郭昌宇
【摘要】 目的 探討Ⅲ、Ⅳ型肝門區(qū)膽管腺癌綜合介入治療的價值。方法 21 例經(jīng)病理證實
為肝門區(qū)膽管腺癌伴梗阻性黃疸的病例, CT、MR 胰膽管成像、經(jīng)皮經(jīng)肝膽系造影術將其分為Ⅲ、Ⅳ
型, 采用內(nèi)外引流術、多極射頻消融術、膽管內(nèi)支架置入術及動脈化療灌注術序貫性治療。結果 所
有腫瘤射頻消融治療1 個月后CT 值明顯下降, 13 個病灶縮小約30%, 4 個病灶縮小約20% , 4 個病
灶大小未變; 6 個月后均有縮小, 縮小最顯著者為60% 左右, 21 個病灶平均縮小37% 。有17 例在射
頻消融治療1 個月后直接膽紅素和間接膽紅素恢復到正常水平, 6 個月后復查全部正常。隨診時間
最長的為24 個月, 最短9 個月, 近期平均生存期14 個月。結論 綜合介入治療是Ⅲ、Ⅳ型肝門區(qū)膽
管腺癌安全有效的治療方法。
【關鍵詞】 膽管癌; 射頻消融術; 支架; 放射學, 介入性
Interventional ther apy of hilar cholangiocar cinoma in type Ⅲ a nd Ⅳ FAN Wei-jun* , WU Peihong,
ZHANG Liang, HUANG J in-hua, ZHANG Fu-jun, GU Yang-kui, ZHAO Ming, HUANG Xiang-long,
GUO Chang-yu. * State Key Laboratory of Oncology in Southern China; Department of Radiology, Cancer
Center, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510060 , China
Corresponding author: WU Pei-hong, Email : JRKZL@gzsums. edu. cn
【Abstr act 】 Objective To explore the role of synthetic interventional therapy for hilar
cholangiocarcinoma in type Ⅲ and Ⅳ . Met hods Twenty-one patients with obstructive cholestasis were
pathological confirmed as cholangioadenocarcinoma, and they were classified as type Ⅲ and Ⅳ
cholangioadenocarcinoma by CT, MRCP, and percutaneous transhepatic cholangiography. Percutaneous
transhepatic cholangiography with internal and external drainage ( PTCD) , multipolar radiofrequency ( RF)
ablation, biliary stent endoprosthesis, and interventional adjuvant chemotherapy were applied sequentially.
Results All masses presented with density diminution in CT one month after RF ablation, in which
13 masses had about 30% reduction in size, 4 masses had about 20% reduction in size, and 4 masses
remained unchanged. All the masses presented with size reduction with an average of 37% in follow-up CT
after 6 months, and the most remarkable size reduction was 60% . The direct and indirect bilirubin levels
prompt returned to normal range in 17 cases one month after synthetic interventional therapy and returned to
normal range in all cases 6 months later. All patients survived with the follow-up period ranging from 9 to
24 months, with the mean survival time of 14 months. Conclusion Synthetic interventional therapy is a
micro-invasive and effective treatment for type Ⅲ and Ⅳ cholangiocarcinoma.
【Key wor ds】 Cholangiocarcinoma; Radiofrequency ablation; Stents; Radiology, interventional
自從Klatskin[ 1] 在1965 年首次報道肝門區(qū)膽管腺癌以來, 人們把發(fā)生于這一特殊部位的腫瘤命名
為Klatskin 腫瘤, 對這一部位腫瘤的治療也進行了不斷的探索, Ⅰ、Ⅱ 型腫瘤采用單純腫瘤局部切除
術, 手術效果好, 5 年生存率較高, 但對于Ⅲ、Ⅳ 型腫瘤, 即使采用局部腫瘤切除術加左半肝或右半肝切
除術, 效果均較差, 且并發(fā)癥多, 使得Ⅲ、Ⅳ型腫瘤的外科治療成為困擾外科醫(yī)生的難題。為此, 筆者在
2000 年10 月至2003 年12 月對21 例肝門區(qū)Ⅲ、Ⅳ型膽管腺癌采用序貫性的內(nèi)外引流術、射頻消融術、
膽管內(nèi)支架置入術及動脈灌注化療術進行治療, 以進一步探索這一特殊部位腫瘤治療的新途徑。
材料與方法
一、臨床資料
本組21 例患者, 男16 例, 女5 例, 年齡42 ～74歲, 平均54. 5 歲。全部病例皆因黃疸就診, 并經(jīng)
CT、MR 胰膽管成像、經(jīng)皮經(jīng)肝膽系造影術證實為肝門區(qū)腫瘤; 病理證實為膽管腺癌。其中Ⅲ a 型4 例、
Ⅲb 型12 例、Ⅳ型5 例, 21 例患者共計21 個病變,大小為3. 5 ～5. 0 cm。二、儀器設備
CT 掃描設備使用Marconi CT-Twin Flash。掃描條件為: 層厚5 ～10 mm, 螺距( pitch) 1 。射頻消融
治療儀為WE7568 多極射頻腫瘤消融治療儀, 脈沖功率200 W, 脈沖頻率為290 kHz, 電極前方有測溫傳
感器, 其測量溫度誤差為±0. 5℃,消融針為帶側孔的WHK-4 多極腫瘤消融電極。
三、治療方法
所有病人均在住院期間完善有關檢查后, 先行經(jīng)皮穿刺肝膽管內(nèi)外引流術( PTCD) 引流2 周,待肝功能改善后, 行射頻消融治
療, 消融治療的次數(shù)和時間視病變的大小決定, 最后1 次射頻消融治療后, 再行膽管內(nèi)支架置入術和肝固有動脈灌注化療術( 圖
1 ～8) 。1. PTCD 操作技術: 根據(jù)CT片, 選擇膽管擴張最嚴重的平面與腋中線的交界點作為穿刺點,采用22 G 的千葉針, 當確定穿刺
針進入膽管內(nèi)時, 固定穿刺針注入對比劑行膽管造影, 了解阻塞的部位和左右肝管及肝總管的累及情況, 以進一步明確腫瘤的分
期, 對于Ⅲ a、Ⅲ b 期的腫瘤, 用單根引流管行內(nèi)外引流, 對于Ⅳ 期的腫瘤, 分別于左肝管及右肝管置2 條引流管行內(nèi)外引流, 引流
導管置放后在皮膚縫合2 針固定引流管, 并接上引流塑料袋, 觀察膽汁每天的外引流情況。
2. 射頻治療: 引流2 周待肝
功能及全身癥狀改善后, 在CT 定位下用消融電極穿刺腫瘤組織( 穿刺前, 先測量腫瘤組織的平均CT 值) , 穿刺到位后, 將子針打開
至合適直徑, 打開電極時, 勿將電極碰到引流管。根據(jù)病灶的大小確定消融的時間, 瘤體直徑≤3 cm, 治療時間為10 min; 瘤體
直徑在3. 1 ～4. 0 cm, 治療時間為10 ～15 min。對于消融過程中溫度升高緩慢的病例, 酌情延長消融時間, 并于消融過
程中每隔1 min 經(jīng)消融針側孔注入高滲( 10% ) 鹽水1 ml, 以增加離子震蕩并激發(fā)消融儀加大功率。CT掃描定位以保證病灶被完全包括在消融電極有效作
用范圍內(nèi), 使腫瘤組織充分壞死, 同時保證殺死腫瘤可能浸潤擴展的部分。
3. 支架置入及動脈灌注化療: 18 例患者射頻消融治療1 周后, 將直徑為8 ～10 mm, 長度為6 ～8 cm
的Wallstent 膽管支架置入狹窄部位, 造影證實支架通暢后用3 ～5 條明膠海綿條封閉肝內(nèi)穿刺通道, 以
防膽汁外漏。支架置入完畢后, 經(jīng)股動脈穿刺插管,將導管超選擇至肝固有動脈, 灌注氟尿嘧啶0. 75 g、
絲裂霉素12 mg、順鉑50 mg。3 例患者因?qū)Ыz無法通過狹窄段, 保留膽管引流導管行外引流。
四、隨訪
射頻消融治療后6 個月內(nèi), 每月行CT 及生化常規(guī)復查1 次, 6 個月至1 年內(nèi), 每2 個月行CT 及生化常規(guī)復查1 次, 1 年后, 每3 個月行CT 和生化
常規(guī)復查1 次。
五、療效評價
射頻消融治療1 個月后, 若病變縮小或病變無明顯縮小, 但CT 平均值明顯降低, 掃描病變區(qū)無強化, 且總膽紅素明顯降低, 為治療有效; 若病變增大
或CT 值降低不明顯且增強掃描時病變區(qū)有不均勻強化為治療無效。
結果
1 . 治療前后CT 值的變化: 射頻消融治療前21 個病灶的平均CT 值為36. 2 HU, 治療后1 個月復查, 平均CT 值為21. 6 HU, 其中最明顯者約降低
30 HU。
2 . 治療前后腫瘤大小的變化: 治療后1 個月CT復查, 有13 個病灶縮小約30% 左右, 4 個病灶縮小約20% 左右, 4 個病灶大小未見明顯變化; 6 個月后復查, 所有病灶均見縮小, 縮小最顯著者達60% 左
右, 21 個病灶平均縮小37% 。
3 . 治療前后血膽紅素的變化: 支架置入1 個月后復查, 有16 例患者直接膽紅素和間接膽紅素恢復到正常水平, 6 個月后復查, 全部恢復到正常水平。
4. 并發(fā)癥: 21 例患者在接受PTCD 治療后, 有3 例患者出現(xiàn)血性膽汁, 經(jīng)止血治療后于3 ～7 d 內(nèi)血性膽汁轉(zhuǎn)為正常膽汁。2 例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、
中性粒細胞上升、膽汁渾濁并含有絮狀沉淀物, 經(jīng)積極抗感染治療后恢復正常。所有患者在消融治療過程中均出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀, 但經(jīng)對癥治療后
均可耐受至治療結束。1 例患者在消融治療后的例行CT 掃描中見病灶周圍局部少量出血, 經(jīng)靜脈注射止血藥物, 并嚴密監(jiān)測生命體征, 近期復查未見出血加重。
5 . 生存期: 21 例患者隨訪時間最長者為24 個
月, 最短者為9 個月, 近期隨訪的平均生存期為
14 個月。
討論
一、簡單回顧
Klatskin[ 1 ] 在1965 年首次描述了發(fā)生于肝門區(qū)這一特殊部位的腺癌, 隨后, Bismuth 和Corlette 把此
區(qū)的腫瘤分為4 型: Ⅰ型, 局限于肝總管內(nèi), 而沒有累及到左右肝管匯合區(qū); Ⅱ型: 累及到左右肝管匯合
區(qū), 但沒有累及到左右肝管內(nèi); Ⅲ a 型: 病變累及到右肝管內(nèi); Ⅲ b 型病變累及到左肝管內(nèi); Ⅳ 型: 病變
累及到左右肝管[ 2, 3 ] 。對于Ⅰ、Ⅱ 型的腫瘤采用腫瘤局部切除術取得了較理想的治療效果, 而且, 即使
腫瘤局部復發(fā), 仍可再次手術切除[ 2 , 3 ] 。但對于Ⅲ型的腫瘤, 手術需要廣泛切除病變側肝葉, 且同時需
要切除尾狀葉, 手術創(chuàng)傷大, 術中死亡率高達10% ,術后的生存期也不理想; Ⅳ型腫瘤是否需要姑息性
手術切除, 仍存在爭議, 目前多數(shù)學者傾向于行肝移植術; 采用動脈灌注化療栓塞術, 因這一部位的腫瘤
血供不豐富, DSA 造影僅見薄霧狀的腫瘤染色, 碘油沉積少或不沉積, 單純動脈灌注化療效果也不理
想, 基于上述原因, 筆者對Ⅲ、Ⅳ型腫瘤采用綜合介入治療的方法進行了探索。
二、Ⅲ、Ⅳ型肝門區(qū)膽管腺癌的治療步驟及注意
事項
Ⅲ、Ⅳ型肝門區(qū)膽管腺癌, 因腫瘤較大或侵犯的范圍較廣, 致使膽總管以及左肝管和( 或) 右肝管嚴
重阻塞, 患者就診時, 大部已有嚴重的黃疸