CTAP診斷小肝癌及門脈受侵的應(yīng)用進(jìn)展
The Application Development of CTAP Diagnosing Liver Cancer
and Portal Vein Involvement
作者：王建軍1 馬大慶2
作者單位：北京友誼醫(yī)院放射科
一、基本原理
正常肝臟為雙重供血，肝動(dòng)脈供應(yīng)的血液占20%～25%，門靜脈占75%～80%。但肝臟絕大多數(shù)腫瘤僅有肝動(dòng)脈供血，少有甚至無門靜脈供血。正常肝實(shí)質(zhì)與肝腫瘤之間血流灌注的差異是CTAP檢測肝臟腫瘤的主要生理及病理學(xué)基礎(chǔ)。CTAP的成功實(shí)施是由于門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，對(duì)比劑由腸系膜上動(dòng)脈(arteria mesenterica superior，SMA) 脾動(dòng)脈(splenic arteria，SA)注入后，經(jīng)部分腸道循環(huán)回流入門靜脈至肝臟，使正常肝組織達(dá)到最大程度的強(qiáng)化，而大部分肝腫瘤無門靜脈供血表現(xiàn)為低密度灶，與明顯強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)形成強(qiáng)烈對(duì)比而被檢出。
二、技術(shù)與方法
（一）置管方法
采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管置于SMA或SA內(nèi)。到底置于哪條血管更好，一直存在爭議。多數(shù)人認(rèn)為CTAP插管部位采用經(jīng)SMA而不用經(jīng)SA，理由是SMA血流分布較均勻，且容易避開肝動(dòng)脈血流的影響，而SA和肝總動(dòng)脈解剖位置太近。但SMA法也有缺陷，Kutlu等報(bào)道SMA法比SA法出現(xiàn)非腫瘤灌注缺損（nontumorous perfusion defect，NPD）的幾率要高。當(dāng)肝臟存在由SMA發(fā)出的變異供血?jiǎng)用}或SMA分支與肝動(dòng)脈分支存在吻合時(shí)，SMA法無法保證避免造影劑經(jīng)變異供血分支進(jìn)入肝臟對(duì)成像造成的影響。
（二）SCT掃描方案
Hori等根據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)，主張采用8～10mm的層厚，8～10mm/ｓ的進(jìn)床速度，4～5mm的重建間隔，螺距為1.5或1。而有人認(rèn)為應(yīng)采用盡可能小的層厚來提高小病灶的檢出，采用3～5mm或5～7mm。掌握最佳延遲時(shí)間是CTAP成功的一個(gè)重要因素，Iwamoto等認(rèn)為應(yīng)把握CTAP掃描的最佳時(shí)機(jī)，即正常肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化的門靜脈灌注期，但必須在平衡期以前完成掃描，建議在60s內(nèi)完成CTAP可獲得單純的門脈相，掃描開始時(shí)間多在注射對(duì)比劑后25-30s。由于肝臟足側(cè)比頭側(cè)強(qiáng)化峰值出現(xiàn)的早，建議掃描方向由足側(cè)向頭側(cè)。
（三）注射速度的選擇
對(duì)比劑注射速度過慢、劑量過小則不足以使肝臟完全強(qiáng)化，NPD出現(xiàn)率高；注射速度過快、劑量過大則會(huì)使藥物的毒性作用增加。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CTAP中應(yīng)使用30%～60%的對(duì)比劑，60～180mL、2～5mL/s的速度注射。在對(duì)比劑2.0～3.0mL/s注射速率范圍內(nèi)，CTAP增強(qiáng)特征與速率無關(guān)。因此選用2.0mL/s的注射速率為佳。另外，在肝臟團(tuán)注增強(qiáng)中，Mortele等提出對(duì)比劑的總量應(yīng)按體重計(jì)算，這對(duì)CTAP是否有借鑒意義，需進(jìn)一步研究。
三、CTAP對(duì)SHCC的診斷
（一）CTAP的診斷優(yōu)勢
超聲（ultrasound，US）、靜脈造影CT（phlebography CT，PCT）、數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）、經(jīng)腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影CT（computed angiography，CTA）等檢查是診斷肝臟占位性病變的重要方法。但是對(duì)與正常肝實(shí)質(zhì)等密度的腫瘤以及部分SHCC和SHMT，CT平掃及PCT掃描有時(shí)很難確定腫瘤的大小及范圍。US在診斷肝臟腫瘤上，由于操作者的手法技巧及熟練程度不同而出現(xiàn)很大的差異。對(duì)腫瘤很小時(shí)（小于10mm），DSA也不能分辨腫瘤血管。文獻(xiàn)報(bào)道，在診斷HCC上DSA診斷率為67%，碘油CT掃描（lipiodol-CT，Lip-CT）診斷率為72%，而CTAP診斷率為87%?？梢奀TAP的診斷率明顯高于DSA和Lip-CT的診斷率，常被看作是檢測SHCC及SHMT的最敏感的檢查技術(shù)。
為肝癌的介入治療提供有價(jià)值的信息，是CTAP又一優(yōu)勢。通過肝動(dòng)脈栓塞化療（transarterial chemotherapy embolization，TACE）前的CTAP，可明確病灶的確切分布，有無門脈癌栓及門脈血供，確定欲插血管及插管程度，估計(jì)化療藥物及碘化油的用量。而TACE后的CTAP，可評(píng)估TACE的療效，了解腫塊的發(fā)展趨勢。
CTAP對(duì)已經(jīng)過栓塞治療后的腫瘤周邊部改變的顯示具有重要的臨床意義，這種優(yōu)勢為CTAP所獨(dú)有，常規(guī)CT和DSA目前都不能像CTAP那樣確切地顯示栓塞后腫瘤周邊部的改變。對(duì)栓塞后腫瘤周邊部CTAP顯示有低密度帶者，均給予了相應(yīng)的灌注或栓塞治療，其具體的適應(yīng)范圍，有待于進(jìn)一步探討。
（二）NPD的區(qū)分
隨著SCT技術(shù)的出現(xiàn)，有一些與腫瘤無關(guān)的表現(xiàn)可造成假陽性結(jié)果，從而影響了診斷的正確性。NPD又稱為假陽性病變，多出現(xiàn)在肝臟的特定部位，如膽囊床、左外側(cè)段及肝門部等，表現(xiàn)為不規(guī)則、條狀或楔狀的非增強(qiáng)區(qū)。有研究證實(shí)，導(dǎo)致這些假陽性病灶的原因，多由于膽囊靜脈、胃小靜脈及膽管周圍靜脈叢等直接引流入肝臟造成相應(yīng)部位的門靜脈血流充
盈缺損所致。但在臨床實(shí)踐中還可經(jīng)常遇到另一種與腫瘤無關(guān)的表現(xiàn)，肝臟實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)較大區(qū)域斑片狀不均一增強(qiáng)，Koseoglu等分析可能原因包括不同的造影劑注入部位(SMA或SA)，腫瘤的血液動(dòng)力學(xué)狀況以及脾臟的大小等，但造成這種表現(xiàn)的真正原因尚不清楚，還有待今后進(jìn)一步研究。
（三）SCTAP對(duì)SHCC的臨床應(yīng)用
SCTAP的臨床應(yīng)用價(jià)值，首先表現(xiàn)在對(duì)肝腫瘤，特別是對(duì)小于30.0mm的SHCC或小于10.0mm的微小肝癌（micro-HCC，MHCC）的檢測具有高度敏感性。國外文獻(xiàn)報(bào)告SCTAP對(duì)SHCC的檢出率可達(dá)97%，對(duì)MHCC可達(dá)85%，對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌（HMT）的平均檢出率達(dá)90%以上。
（四）SCTAP診斷小肝癌的特異性
在肯定SCTAP高度敏感性的同時(shí)，不能忽視提高其特異性。HCC的SCTAP特征及其鑒別點(diǎn)如下：①絕大多數(shù)HCC、癌周子灶及轉(zhuǎn)移癌內(nèi)部無任何強(qiáng)化，與正常肝實(shí)質(zhì)“黑白分明”，呈團(tuán)塊狀或類圓形無強(qiáng)化區(qū)。SHCC周邊門脈供血較充分，強(qiáng)化較明顯；較大的HCC，周邊無完整的門脈血供，常以細(xì)小分支或網(wǎng)狀側(cè)支的形式參與供血，而病灶內(nèi)部無門脈供血是HCC的特征性表現(xiàn)。②肝硬化結(jié)節(jié)或局灶性脂肪變性，病灶內(nèi)可見網(wǎng)狀或點(diǎn)狀強(qiáng)化，原因是仍有門脈參與供血。③肝囊腫壁完整，其內(nèi)呈水樣密度，與門脈分支血供無關(guān)。④HCC需與NPD所形成的假陽性病灶鑒別。⑤在不能明確定性時(shí)，可結(jié)合CT雙期掃描， MRI增強(qiáng)、CT肝動(dòng)脈造影(CT hepatic angiography，CTHA)、Lip-CT乃至穿刺活檢，以提高診斷的準(zhǔn)確性。
四、SCTAP對(duì)門脈受侵的診斷
（一）門脈受侵影像診斷的必要性
HCC極易侵犯門靜脈。除了直接侵犯外，主要是HCC壓迫中央靜脈使其閉塞，門脈成為引流血管導(dǎo)致癌栓逆流，引起門靜脈的轉(zhuǎn)移。由于肝臟雙重血供的特殊性，門脈作為主要的供血血管，一旦受累，患者生活質(zhì)量和預(yù)后將受到嚴(yán)重影響。因此，無論是外科肝移植或肝葉(段)切除，還是經(jīng)動(dòng)脈藥物灌注、栓塞治療、TIPSS或門脈內(nèi)取癌栓等介入治療，術(shù)前掌握HCC是否侵犯門脈，侵犯的部位、范圍和程度，對(duì)于制定正確的治療方案至關(guān)重要。
（二）SCTAP與其它影像檢查方法的比較
以往診斷門脈受侵的影像方法常采用US、直接或間接門脈造影，CT、MRI等在顯示門靜脈結(jié)構(gòu)和血流方面也有一定作用，但它們都存在著不可避免的缺點(diǎn)。介入治療中評(píng)價(jià)門脈改變可采用間接門脈DSA，但伴肝硬化和門脈高壓的HCC患者，常因門脈血液動(dòng)力學(xué)的改變使門脈顯影欠佳，主要表現(xiàn)在門脈4～5級(jí)分支常不顯影，甚至相當(dāng)部分患者2～3級(jí)分支不顯影，
影響了對(duì)HCC患者門脈侵犯的評(píng)估準(zhǔn)確性和精確度。此外，DSA只能以單一的冠狀位顯示門脈，因各級(jí)分支的重疊難以觀察小分支病理改變。直接門脈造影能清晰顯示門脈各級(jí)分支，但須經(jīng)皮肝穿刺，創(chuàng)傷大，引起出血、膽瘺等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)多，病人不易耐受。US、CT、MRI由于對(duì)門脈結(jié)構(gòu)的分辨作用有限，主要用于門脈主干或1級(jí)分支內(nèi)癌栓的診斷。而SCTAP因圖像分辨率高，可通過高峰期血管增強(qiáng)，連續(xù)數(shù)據(jù)采集，清晰顯示門脈的各級(jí)分支。SCTAP還可借助軟件技術(shù)，三維重建顯示門脈結(jié)構(gòu)，有利于門脈分支病變的顯示。此外，SCTAP軸位像還可通過肝實(shí)質(zhì)門脈增強(qiáng)程度了解肝各葉、各段肝組織門脈灌注情況。
（三）最佳掃描時(shí)間的選擇
SCTAP要求靶血管最大強(qiáng)度增強(qiáng)并盡可能減少靜脈與臟器實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，因此選擇最佳掃描時(shí)間是SCTAP成功的關(guān)鍵因素之一。文獻(xiàn)報(bào)道多為注藥后20秒，但肝癌患者伴有不同程度的肝硬化和門脈高壓，其門脈血流量、血流速度和門脈直徑改變差異較大，門脈主干或左右支可能存在逆肝血流或雙向血流，而且HCC還常伴有肝內(nèi)動(dòng)脈門脈瘺，這些門脈血流動(dòng)力學(xué)的改變使門脈造影門脈顯影時(shí)間差異較大?；诖它c(diǎn)，有作者認(rèn)為SCTAP注藥后延遲掃描時(shí)間應(yīng)根據(jù)間接門脈DSA門脈顯影時(shí)間。
（四）門脈受侵的SCTAP表現(xiàn)
自Soyer等人首次將CTAP三維重建（three-dimensional CTAP，3D-CTAP）應(yīng)用于臨床以來，此項(xiàng)技術(shù)不斷發(fā)展。門脈受侵的SCTAP三維重建技術(shù)常規(guī)包括遮蓋表面顯示法(shaded surface display，SSD)、最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)三種重建技術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道MIP技術(shù)優(yōu)于其它兩種技術(shù)，MIP像可顯示門脈樹的整體觀，對(duì)門脈4～5級(jí)小分支受侵的形態(tài)改變顯示更直觀、更具體。三維SCTAP能同時(shí)顯示肝靜脈和門靜脈，為肝腫瘤的肝段定位發(fā)揮了積極作用。為判斷是否適宜手術(shù)切除，指導(dǎo)手術(shù)途徑，估算殘留肝體積以避免術(shù)后肝功能衰竭提供了極為重要的依據(jù)。而且它可描述腫瘤與肝內(nèi)大血管的關(guān)系。
SCTAP軸位像可表現(xiàn)為門脈分支受壓、推移、阻斷及腔內(nèi)局限性低密度區(qū)等。值得注意的是，門脈受侵在SCTAP軸位像有時(shí)表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)三角形或楔形低密度區(qū)，邊緣呈“直線”征(straight line)。Scharf等認(rèn)為“直線”征指肝臟中央的腫瘤，其遠(yuǎn)側(cè)低灌注區(qū)與增強(qiáng)肝實(shí)質(zhì)之間出現(xiàn)的直線樣分界線。對(duì)于HCC，“直線”征的出現(xiàn)往往是由于直接侵犯門脈所致。
SCTAP三維成像應(yīng)結(jié)合SCTAP軸位像診斷門脈病變。SCTAP軸位像僅能較好顯示呈水平走行的門脈分支改變，對(duì)其他走向的門脈分支突然破壞中斷及推移則難以評(píng)估。SCTAP軸位像
的優(yōu)點(diǎn)在于顯示腫瘤與門脈分支的關(guān)系，如門脈是否參與腫瘤供血。此外, SCTAP軸位像顯示門脈分支瘤栓要優(yōu)于SCTAP三維成像，其原因可能是應(yīng)用MIP三維成像會(huì)丟失部分極細(xì)微結(jié)構(gòu)的掃描數(shù)據(jù)。
（五）肝癌的門脈灌注治療
雖然TACE可有效延長肝癌患者的總存活期，但TACE后阻斷了肝動(dòng)脈，使肝動(dòng)脈和門靜