北美全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)狀
The Current State of Total Hip Replacement in North America
作者：Javad Parvizi1, Richard H. Rothman2
作者介紹：1M.D., Thomas Jefferson 大學(xué)副教授,矯形外科臨床研究部門主管。2M.D., Ph.D.美國關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)研究會(huì) 雜志主編，臨床骨科研究， 脊椎、骨科手術(shù)技術(shù) 雜志編委美國髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長
導(dǎo)言
美國的首例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是在1970年，大約36年前做的。參加早期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)生大部分都在英國Wrightington的Sir John Charnley處學(xué)習(xí)過，當(dāng)時(shí)，這項(xiàng)技術(shù)還屬于創(chuàng)新性的和獨(dú)一無二的技術(shù)。在過去的三十年中，無數(shù)的科研創(chuàng)新與技術(shù)革新提高了這項(xiàng)現(xiàn)在被稱為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)的成功率，手術(shù)的療效、安全性都得到提高，術(shù)后假體使用的時(shí)間也得以延長。目前，這項(xiàng)手術(shù)可稱得上是醫(yī)學(xué)史上最成功最有效的一種手術(shù)。本文旨在介紹北美全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的現(xiàn)狀。
我們將討論五個(gè)與手術(shù)成功密切相關(guān)的重要問題，包括固定的方法、植入物的設(shè)計(jì)、支撐面的選擇，（手術(shù)入口與手術(shù)傷口周圍護(hù)理情況）手術(shù)期間外科的處理方法和進(jìn)展。
固定方法的選擇
做髖關(guān)節(jié)手術(shù)的外科醫(yī)生可以用甲基丙烯酸甲酯骨水泥固定髖關(guān)節(jié)植入物[1,2]，也可以用表面多孔的生物固定材料[3,4 ]固定，骨組織能夠長入這種材料的內(nèi)部和表面。外科醫(yī)生也可以在生物材料的多孔表面上涂羥基磷灰石[5-8]，以加速和促進(jìn)骨的整合。 經(jīng)過至少十年的隨訪，證明這種兩種固定方法均很有效[3,4,7-10]。有些文章報(bào)告，這兩種方法10年成功率可達(dá)到99％[7,8]。 在過去的十年間，無骨水泥固定方法的使用在全美國的骨科界在穩(wěn)步增加，不論是髖臼部分還是股骨部分。其原因在于這種技術(shù)非常簡單。外科醫(yī)生可以很容易就學(xué)會(huì)并應(yīng)用這種手術(shù)技術(shù)，而且操作起來也非常快捷。手術(shù)操作的快速同時(shí)也增加了手術(shù)的安全性、減少了感染發(fā)生的幾率，也降低了血栓性靜脈炎和肺部栓塞的幾率。由于實(shí)現(xiàn)了骨整合，我們可以認(rèn)為這種界面是非常穩(wěn)定的。而骨水泥固定則會(huì)隨著時(shí)間的流逝而
發(fā)生改變，固定力減弱。
最佳設(shè)計(jì)
目前，髖臼部分通常設(shè)計(jì)成半球狀。早期的顆粒涂層杯已經(jīng)基本上不用了。現(xiàn)在，通常使用羥基磷灰石加強(qiáng)多孔表面的效果。杯的外圍經(jīng)常作出1－2mm的內(nèi)收邊，以適應(yīng)壓力和加強(qiáng)固定。手術(shù)中也經(jīng)常用螺釘增強(qiáng)固定，但這并不是常規(guī)要求。
在股骨部分，經(jīng)過20年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有兩種解剖設(shè)計(jì)非常有效[11-13]。一種是使用AML植入物的髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)，另一種是雙錐形設(shè)計(jì)，包括三鎖、錐形鎖和S形狀的植入物[12，13]。經(jīng)過20年的隨訪，證明這兩種設(shè)計(jì)從固位的角度來看均很有效[11]。錐形柄的好處是近端負(fù)載，隨著時(shí)間的推移，骨質(zhì)可以得到改善[12]。那些從遠(yuǎn)端固定的股骨組分的缺點(diǎn)就是近端會(huì)出現(xiàn)骨萎縮。會(huì)需要翻修。
我們?cè)赥homas Jefferson大學(xué)已經(jīng)完成超過11000多例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， S形狀的植入物和錐形柄設(shè)計(jì)均有效、安全、經(jīng)久耐用[12]。
作者比較了骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和錐形無骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果，通過配對(duì)分析和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)對(duì)比，證明了錐形設(shè)計(jì)的有效性（緩解疼痛、恢復(fù)功能）[14，15]。固定方法轉(zhuǎn)換為錐形柄，不用骨水泥，療效并未下降。我們還研究了幾種錐形柄的耐用性，其中包括三鎖、錐形鎖和S形狀的髖植入物，經(jīng)過最少十年的隨訪，證明其幸存率超過99％[12]。
髖關(guān)節(jié)外科研究所搜集到的臨床數(shù)據(jù)，都是與植入物設(shè)計(jì)無關(guān)的人士開展的，并經(jīng)過多個(gè)中心驗(yàn)證。在四個(gè)國家進(jìn)行的至少10年至20年的隨訪研究證明了這些植入物的長期效果。
需要指出的是，在我們中心和其它地方所作的各種臨床研究證明，錐形柄和生物固定不僅對(duì)骨骼狀態(tài)良好的年輕患者有效，對(duì)超過80歲的老年患者、骨質(zhì)疏松患者、患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者也同樣有效[16－20]。
經(jīng)過分析這些有力的數(shù)據(jù)，作者得出結(jié)論，在今后十年中，生物固定的錐形柄仍將是美國骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最主要的植入方式。
支撐面的選擇
在北美、亞洲和歐洲，選擇適當(dāng)?shù)闹蚊娴淖畲筇魬?zhàn)是對(duì)壽命的預(yù)期。在上個(gè)世紀(jì)，患者的壽命增加了30年，而且，人類壽命的增加趨勢(shì)并未停止。因此，一位50歲的女性可能能
夠活到100歲，這樣就要求髖植入物能夠使用50年。
現(xiàn)在可以選擇的植入物種類包括：全陶瓷支撐面，陶瓷的股骨頭或金屬股骨頭和高度交聯(lián)的聚乙烯內(nèi)襯髖臼，或者金屬對(duì)金屬支撐面。作者已經(jīng)放棄了金屬對(duì)金屬支撐面，因?yàn)榻饘僦踩胛镏械你t和鈷離子對(duì)人體存在潛在危害[21－23]。
對(duì)于年齡低于40歲的年輕患者，全陶瓷支撐面非常耐用，使用20年后幾乎沒有磨損[24－27]。陶瓷 股骨頭斷裂的幾率很小，小于1/5000 8－30]。這種材質(zhì)的植入物經(jīng)久耐用，但其代價(jià)是存在髖臼碎裂、股骨頭斷裂或者異響等風(fēng)險(xiǎn)。所有硬對(duì)硬的支撐面，包括金屬對(duì)金屬支撐面，都存在可能出現(xiàn)異響的問題，這種問題即便不會(huì)令患者痛苦，也是非常煩擾人的。
對(duì)于40歲至70歲之間的患者，支撐面可選擇d陶瓷股骨頭和高度交聯(lián)的聚乙烯髖臼，這種組合很耐用，而且不會(huì)斷裂，不會(huì)產(chǎn)生異響。對(duì)于超過70歲的老年患者，最好選擇相對(duì)于陶瓷股骨頭來說費(fèi)用較低的金屬股骨頭。在老年患者，股骨頭磨損變粗糙的風(fēng)險(xiǎn)減小，股骨頭磨損變粗糙后磨耗會(huì)增大。因此，我們建議，年輕患者使用最貴的陶瓷股骨頭，對(duì)老年人來說，使用壽命不是很長的金屬股骨頭就可以了。
作者通過觀察，估計(jì)將來最常用的支撐面將是d陶瓷股骨頭和高度交聯(lián)的聚乙烯髖臼。使用這種改進(jìn)的支撐面后，患者可以增加運(yùn)動(dòng)能力，還可以適度跑步。
小切口的作用
在過去5年中，美國骨科界對(duì)小切口即微創(chuàng)外科的應(yīng)用非常感興趣[31－33]。直至今日，還很少有評(píng)價(jià)外科小切口的安全性和有效性的資料。
有人提出小切口有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)，但沒有經(jīng)過研究驗(yàn)證。本來外科醫(yī)生希望小切口能夠減少手術(shù)后傷口疼痛，但是我們中心和其它中心所作的配對(duì)分析證明小切口并不能緩解手術(shù)后傷口疼痛[34，35]。對(duì)小切口的另一個(gè)期望是減少軟組織損傷，但是Mayo Clinic在尸體上的研究顯示，微創(chuàng)外科手術(shù)對(duì)軟組織的損傷會(huì)更多，而不是更少[36]。減小術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)是另一個(gè)可能的優(yōu)點(diǎn)，但是也是未經(jīng)驗(yàn)證的。實(shí)際上，常規(guī)切口和小切口的對(duì)照研究證明，微創(chuàng)外科切口的并發(fā)癥比常規(guī)切口多三倍[34，37－39]。經(jīng)過認(rèn)真研究，小切口對(duì)傷口愈合后的美觀程度的改善也不明顯[40]。
目前，美國的大多數(shù)外科醫(yī)生實(shí)際上在不論后位切口還是前側(cè)位切口都在把切口縮短至4－5英寸。這樣做不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，特別是用較新的儀器時(shí)更不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，大多數(shù)外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)外科失去了興趣，在可能的范圍內(nèi)只是應(yīng)用常規(guī)的暴露方法。
術(shù)后治療的改進(jìn)
現(xiàn)在的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用了設(shè)計(jì)更佳的假體，應(yīng)用了更好的即時(shí)固定方法，大部分患者可以承受一定的重量，而且患者很快就能夠通過拐杖支撐全身重量[41，42]。而且，在作者所在的臨床機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生會(huì)非常認(rèn)真地關(guān)閉手術(shù)腔，因此傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的一些預(yù)防措施不再必要[43]。
麻醉技術(shù)的改進(jìn)和對(duì)藥理學(xué)的更深入了解使得醫(yī)生可以從多個(gè)角度緩解患者疼痛。現(xiàn)在大家一致認(rèn)為進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)，區(qū)域麻醉比全身麻醉更為安全，特別是發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)大大減小[44，45]。在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中脊髓麻醉使用Duromorph做麻醉劑，或者在全膝關(guān)節(jié)手術(shù)中使用Depodur做硬膜外麻醉都能夠有效緩解術(shù)后疼痛[46]。
現(xiàn)在，很多醫(yī)生對(duì)術(shù)后在傷口注射布比卡因、腎上腺素、Tordol和Duromorph混合液非常感興趣，這種方法對(duì)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)都很有效[47]。在很多情況下，靜脈麻醉已經(jīng)被口服麻醉劑如鹽酸羥考酮控釋片（Oxycontin）所取代[48]。
這些麻醉和控制疼痛的方法的應(yīng)用縮短了患者的住院時(shí)間，在美國，患者術(shù)后兩至三天即可出院。這些方法可加速了患者的復(fù)原，患者經(jīng)過2－6周的休息即可返回工作崗位。
現(xiàn)在，髖關(guān)節(jié)術(shù)后已經(jīng)基本上不再做外科引流了[49]。
為了預(yù)防術(shù)后發(fā)生靜脈炎和肺部栓塞，可以使用華法林或低分子肝素[50－52]。但是，需要注意的是，使用低分子肝素會(huì)存在術(shù)后出血的潛在危險(xiǎn)[53]。
我們確實(shí)感到非常幸運(yùn)，經(jīng)過這么多年的臨床研究和基礎(chǔ)研究，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性、療效和耐用性已經(jīng)達(dá)到了一個(gè)令人滿意的水平。我們有責(zé)任全面了解這些知識(shí)，并避免采取會(huì)影響這些好的結(jié)果的方法。
北美全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)狀20070307.rar