北美全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)狀
The Current State of Total Hip Replacement in North America
作者：Javad Parvizi1, Richard H. Rothman2
作者介紹：1M.D., Thomas Jefferson 大學(xué)副教授,矯形外科臨床研究部門主管。2M.D., Ph.D.美國關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)研究會 雜志主編，臨床骨科研究， 脊椎、骨科手術(shù)技術(shù) 雜志編委美國髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會會長
導(dǎo)言
美國的首例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是在1970年，大約36年前做的。參加早期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的醫(yī)生大部分都在英國Wrightington的Sir John Charnley處學(xué)習(xí)過，當時，這項技術(shù)還屬于創(chuàng)新性的和獨一無二的技術(shù)。在過去的三十年中，無數(shù)的科研創(chuàng)新與技術(shù)革新提高了這項現(xiàn)在被稱為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)的成功率，手術(shù)的療效、安全性都得到提高，術(shù)后假體使用的時間也得以延長。目前，這項手術(shù)可稱得上是醫(yī)學(xué)史上最成功最有效的一種手術(shù)。本文旨在介紹北美全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的現(xiàn)狀。
我們將討論五個與手術(shù)成功密切相關(guān)的重要問題，包括固定的方法、植入物的設(shè)計、支撐面的選擇，（手術(shù)入口與手術(shù)傷口周圍護理情況）手術(shù)期間外科的處理方法和進展。
固定方法的選擇
做髖關(guān)節(jié)手術(shù)的外科醫(yī)生可以用甲基丙烯酸甲酯骨水泥固定髖關(guān)節(jié)植入物[1,2]，也可以用表面多孔的生物固定材料[3,4 ]固定，骨組織能夠長入這種材料的內(nèi)部和表面。外科醫(yī)生也可以在生物材料的多孔表面上涂羥基磷灰石[5-8]，以加速和促進骨的整合。 經(jīng)過至少十年的隨訪，證明這種兩種固定方法均很有效[3,4,7-10]。有些文章報告，這兩種方法10年成功率可達到99％[7,8]。 在過去的十年間，無骨水泥固定方法的使用在全美國的骨科界在穩(wěn)步增加，不論是髖臼部分還是股骨部分。其原因在于這種技術(shù)非常簡單。外科醫(yī)生可以很容易就學(xué)會并應(yīng)用這種手術(shù)技術(shù)，而且操作起來也非?？旖荨Ｊ中g(shù)操作的快速同時也增加了手術(shù)的安全性、減少了感染發(fā)生的幾率，也降低了血栓性靜脈炎和肺部栓塞的幾率。由于實現(xiàn)了骨整合，我們可以認為這種界面是非常穩(wěn)定的。而骨水泥固定則會隨著時間的流逝而
發(fā)生改變，固定力減弱。
最佳設(shè)計
目前，髖臼部分通常設(shè)計成半球狀。早期的顆粒涂層杯已經(jīng)基本上不用了?，F(xiàn)在，通常使用羥基磷灰石加強多孔表面的效果。杯的外圍經(jīng)常作出1－2mm的內(nèi)收邊，以適應(yīng)壓力和加強固定。手術(shù)中也經(jīng)常用螺釘增強固定，但這并不是常規(guī)要求。
在股骨部分，經(jīng)過20年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有兩種解剖設(shè)計非常有效[11-13]。一種是使用AML植入物的髓內(nèi)釘設(shè)計，另一種是雙錐形設(shè)計，包括三鎖、錐形鎖和S形狀的植入物[12，13]。經(jīng)過20年的隨訪，證明這兩種設(shè)計從固位的角度來看均很有效[11]。錐形柄的好處是近端負載，隨著時間的推移，骨質(zhì)可以得到改善[12]。那些從遠端固定的股骨組分的缺點就是近端會出現(xiàn)骨萎縮。會需要翻修。
我們在Thomas Jefferson大學(xué)已經(jīng)完成超過11000多例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， S形狀的植入物和錐形柄設(shè)計均有效、安全、經(jīng)久耐用[12]。
作者比較了骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和錐形無骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果，通過配對分析和雙側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)對比，證明了錐形設(shè)計的有效性（緩解疼痛、恢復(fù)功能）[14，15]。固定方法轉(zhuǎn)換為錐形柄，不用骨水泥，療效并未下降。我們還研究了幾種錐形柄的耐用性，其中包括三鎖、錐形鎖和S形狀的髖植入物，經(jīng)過最少十年的隨訪，證明其幸存率超過99％[12]。
髖關(guān)節(jié)外科研究所搜集到的臨床數(shù)據(jù)，都是與植入物設(shè)計無關(guān)的人士開展的，并經(jīng)過多個中心驗證。在四個國家進行的至少10年至20年的隨訪研究證明了這些植入物的長期效果。
需要指出的是，在我們中心和其它地方所作的各種臨床研究證明，錐形柄和生物固定不僅對骨骼狀態(tài)良好的年輕患者有效，對超過80歲的老年患者、骨質(zhì)疏松患者、患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者也同樣有效[16－20]。
經(jīng)過分析這些有力的數(shù)據(jù)，作者得出結(jié)論，在今后十年中，生物固定的錐形柄仍將是美國骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最主要的植入方式。
支撐面的選擇
在北美、亞洲和歐洲，選擇適當?shù)闹蚊娴淖畲筇魬?zhàn)是對壽命的預(yù)期。在上個世紀，患者的壽命增加了30年，而且，人類壽命的增加趨勢并未停止。因此，一位50歲的女性可能能
夠活到100歲，這樣就要求髖植入物能夠使用50年。
現(xiàn)在可以選擇的植入物種類包括：全陶瓷支撐面，陶瓷的股骨頭或金屬股骨頭和高度交聯(lián)的聚乙烯內(nèi)襯髖臼，或者金屬對金屬支撐面。作者已經(jīng)放棄了金屬對金屬支撐面，因為金屬植入物中的鉻和鈷離子對人體存在潛在危害[21－23]。
對于年齡低于40歲的年輕患者，全陶瓷支撐面非常耐用，使用20年后幾乎沒有磨損[24－27]。陶瓷 股骨頭斷裂的幾率很小，小于1/5000 8－30]。這種材質(zhì)的植入物經(jīng)久耐用，但其代價是存在髖臼碎裂、股骨頭斷裂或者異響等風(fēng)險。所有硬對硬的支撐面，包括金屬對金屬支撐面，都存在可能出現(xiàn)異響的問題，這種問題即便不會令患者痛苦，也是非常煩擾人的。
對于40歲至70歲之間的患者，支撐面可選擇d陶瓷股骨頭和高度交聯(lián)的聚乙烯髖臼，這種組合很耐用，而且不會斷裂，不會產(chǎn)生異響。對于超過70歲的老年患者，最好選擇相對于陶瓷股骨頭來說費用較低的金屬股骨頭。在老年患者，股骨頭磨損變粗糙的風(fēng)險減小，股骨頭磨損變粗糙后磨耗會增大。因此，我們建議，年輕患者使用最貴的陶瓷股骨頭，對老年人來說，使用壽命不是很長的金屬股骨頭就可以了。
作者通過觀察，估計將來最常用的支撐面將是d陶瓷股骨頭和高度交聯(lián)的聚乙烯髖臼。使用這種改進的支撐面后，患者可以增加運動能力，還可以適度跑步。
小切口的作用
在過去5年中，美國骨科界對小切口即微創(chuàng)外科的應(yīng)用非常感興趣[31－33]。直至今日，還很少有評價外科小切口的安全性和有效性的資料。
有人提出小切口有幾個優(yōu)點，但沒有經(jīng)過研究驗證。本來外科醫(yī)生希望小切口能夠減少手術(shù)后傷口疼痛，但是我們中心和其它中心所作的配對分析證明小切口并不能緩解手術(shù)后傷口疼痛[34，35]。對小切口的另一個期望是減少軟組織損傷，但是Mayo Clinic在尸體上的研究顯示，微創(chuàng)外科手術(shù)對軟組織的損傷會更多，而不是更少[36]。減小術(shù)后傷口感染風(fēng)險是另一個可能的優(yōu)點，但是也是未經(jīng)驗證的。實際上，常規(guī)切口和小切口的對照研究證明，微創(chuàng)外科切口的并發(fā)癥比常規(guī)切口多三倍[34，37－39]。經(jīng)過認真研究，小切口對傷口愈合后的美觀程度的改善也不明顯[40]。
目前，美國的大多數(shù)外科醫(yī)生實際上在不論后位切口還是前側(cè)位切口都在把切口縮短至4－5英寸。這樣做不會增加風(fēng)險，特別是用較新的儀器時更不會增加手術(shù)風(fēng)險。目前，大多數(shù)外科醫(yī)生對微創(chuàng)外科失去了興趣，在可能的范圍內(nèi)只是應(yīng)用常規(guī)的暴露方法。
術(shù)后治療的改進
現(xiàn)在的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用了設(shè)計更佳的假體，應(yīng)用了更好的即時固定方法，大部分患者可以承受一定的重量，而且患者很快就能夠通過拐杖支撐全身重量[41，42]。而且，在作者所在的臨床機構(gòu)中，醫(yī)生會非常認真地關(guān)閉手術(shù)腔，因此傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)手術(shù)后的一些預(yù)防措施不再必要[43]。
麻醉技術(shù)的改進和對藥理學(xué)的更深入了解使得醫(yī)生可以從多個角度緩解患者疼痛?，F(xiàn)在大家一致認為進行髖關(guān)節(jié)手術(shù)時，區(qū)域麻醉比全身麻醉更為安全，特別是發(fā)生肺栓塞的危險大大減小[44，45]。在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中脊髓麻醉使用Duromorph做麻醉劑，或者在全膝關(guān)節(jié)手術(shù)中使用Depodur做硬膜外麻醉都能夠有效緩解術(shù)后疼痛[46]。
現(xiàn)在，很多醫(yī)生對術(shù)后在傷口注射布比卡因、腎上腺素、Tordol和Duromorph混合液非常感興趣，這種方法對膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)都很有效[47]。在很多情況下，靜脈麻醉已經(jīng)被口服麻醉劑如鹽酸羥考酮控釋片（Oxycontin）所取代[48]。
這些麻醉和控制疼痛的方法的應(yīng)用縮短了患者的住院時間，在美國，患者術(shù)后兩至三天即可出院。這些方法可加速了患者的復(fù)原，患者經(jīng)過2－6周的休息即可返回工作崗位。
現(xiàn)在，髖關(guān)節(jié)術(shù)后已經(jīng)基本上不再做外科引流了[49]。
為了預(yù)防術(shù)后發(fā)生靜脈炎和肺部栓塞，可以使用華法林或低分子肝素[50－52]。但是，需要注意的是，使用低分子肝素會存在術(shù)后出血的潛在危險[53]。
我們確實感到非常幸運，經(jīng)過這么多年的臨床研究和基礎(chǔ)研究，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性、療效和耐用性已經(jīng)達到了一個令人滿意的水平。我們有責(zé)任全面了解這些知識，并避免采取會影響這些好的結(jié)果的方法。
北美全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)狀20070307.rar