微創心臟外科現狀

【?2004-02-19 發布?】　臨床報道

     微創心臟外科的范疇

     微創心臟外科ＭＩＣＳ是以生物醫學工程、分子心臟病學等最新成就為特征，在傳統手術的基礎上發展起來的、創傷更小的新興技術。ＭＩＣＳ主要在三個方面減輕手術創傷：

     １．減輕或免除體外循環ＣＰＢ給機體帶來的創傷。改良的ＣＰＢ技術包括不開胸建立ＣＰＢ或ＣＰＢ下心臟不停跳手術。免除ＣＰＢ是通過特殊設備和技術取代ＣＰＢ，從而避免ＣＰＢ的損傷，如非ＣＰＢ下的ＣＡＢＧ術（ＯＰＣＡＢ）。然而，目前在心臟外科總體上看，ＣＰＢ仍是不可或缺的。

     ２．縮小甚至免除經胸的手術切口。例如不用傳統的正中劈胸骨切口而代之以各類部分胸骨切口，側開胸小切口等；可使用或不用ＣＰＢ進行心臟手術；也可以經胸插入胸腔鏡與手術操縱桿而避免常規外科切口。

     ３．減少手工操作的創傷而代之以更精確的器械操作。例如機器人手術、特殊吻合器、心肌激光打孔血運重建技術等。

     總之，隨著新技術的發展和臨床實踐的檢驗，ＭＩＣＳ已不僅是一項具體的手術方法，而將會成為本世紀一門新的學術領域。ＭＩＣＳ的準確定義雖然尚無定論但隨著科技發展與臨床實踐，其學術范疇與臨床分工必將逐步明確起來，ＯＰＣＡＢ就是目前ＭＩＣＳ的代表。

    微創心臟外科的特點

     近年來ＭＩＣＳ在世界范圍發展迅速，并呈現出某些特點：

     １．由于冠心病患者數量最大，所以在ＭＩＣＳ中，冠心病外科治療占主導地位。特別在西方國家，各類微創ＣＡＢＧ是近１０多年來發展最快的技術。

     ２．常規ＣＡＢＧ的優勢在于冠脈吻合最佳位置的選擇不受限制，便于應對意外情況，更適于多支病變搭橋；與之相比，ＯＰＣＡＢ的優勢在于免除ＣＰＢ的損傷，但增加手術操作難度，搬動心臟可能使心輸出量下降。自從發展了搭橋用的特殊穩定器、自動吻合器以及多種專用設備，大大提高了ＯＰＣＡＢ的效果，在與傳統ＣＡＢＧ的較量中更顯優勢。目前，ＯＰＣＡＢ完全可以對多支病變施行搭橋術。

     ３．由于機器人遙控技術、內鏡技術、不開胸ＣＰＢ等綜合技術的進展，ＭＩＣＳ手術范圍迅速擴大。現在已由冠心病外科發展到其他心臟手術。在心臟瓣膜外科及先心病畸形矯治方面，ＭＩＣＳ正發揮越來越大的作用，如２００１年美國首例采用機器人技術修補房間隔缺損獲成功，而且醫療費用增高不明顯。但總的說來，機器人手術技術尚不理想，仍處于探索發展階段。

     ４．ＭＩＣＳ與介入手術從競爭逐步走向合作。近１０多年來，經皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）取得了巨大進展，但也仍有某些局限性，在治療上可與ＭＩＣＳ互補。例如對同一冠心病患者，可同時用ＭＩＣＳ技術為左前降支搭橋，同時采用ＰＣＩ技術處理右冠狀動脈與后降支，即所謂的復合手術（Ｈｙｂｒｉｄｏｐｅｒａｔｉｏｎ）。

     心肌內細胞移植術是目前迅速發展的新技術，從心外膜注入移植細胞亦屬于ＭＩＣＳ，若經心內膜注入則屬于介入技術 這也說明微創手術與介入手術是相互交融的。

    我國微創心臟外科的現狀

     在我國，目前ＯＰＣＡＢ的數量迅速增加，一些單位的冠心病外科中ＯＰＣＡＢ已占３０％～５０％。已有１１９８例ＯＰＣＡＢ早期良好結果的大樣本報告。少數單位開展了胸腔鏡輔助下ＯＰＣＡＢ。我國比較普及的微創心臟手術是，側剖胸小切口不停跳治療較簡單的先心病手術；部分胸骨小切口施行心臟瓣膜手術較以前有所減少；不開胸建立ＣＰＢ技術，內鏡輔助的機器人手術還沒有真正開展起來。

     ＭＩＣＳ在我國的發展，無論在手術種類上還是醫院的分布方面均頗不平衡。有的單位開展ＭＩＣＳ的技術人員還需要具備常規手術經驗和經過充分的微創手術訓練，保證必需的設備器材和搶救手段。對ＭＩＣＳ手術尚需要進行嚴格的臨床效果評估并需考慮病人經濟和心理承受力。目前按我國經濟條件，應用整套機器人手術尚難以推廣。

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