側腦室內腦膜瘤位置深、體積大、血運豐富、質地堅硬，手術操作有一定的難度。本文總結了我科自1990年6月至2001年9月采用顯微手術方法切除14例側腦室腦膜瘤的結果，報告如下。

 臨床資料與方法
    1．一般資料：本組男3例，女11例。年齡：14-63歲，平均41歲。癥狀：頭痛12例，惡心嘔吐7例，視力減退6例，強迫頭位3例，肢體活動障礙2例，癲癇2例，精神癥狀1例。體征：錐體束征3例，視乳頭水腫8例，同向偏盲2例，外展神經麻痹1例，面神經麻痹1例，感覺障礙1例，感覺性失語l例。病程為3個月至5年。
    2．影像學檢查：14例均單發，行頭部CT檢查，可見側腦室三角區高密度影，類圓8例，右側4例，橫跨雙側三角區1例，向同側顳角和枕角延伸各1例。腫瘤邊界清晰，可見點狀鈣化，周邊腦組織有低密度水腫帶。同側側腦室顳角(3例)和枕角(10例)不同程度擴大。腫瘤長徑3.5-8.0cm，平均5.3cm，體積3.5cm×3.0cm×3.0-8.0cm×7.0cm×6.5cm。增強后呈均一強化、邊緣光滑的高密度影。6例行MRI檢查,TWl呈稍低信號,TW2及Flair像呈稍高信號，其內可見低(2例)和高(3例)信號區。3例行腦血管造影，2例可見脈絡膜前動脈屈曲上抬，并增粗增大。1例可見脈絡膜后動脈側移，1例可見大腦內靜脈拉直側移。
    3．手術方法：全麻插管顯微手術13例(頂枕入路8例、顳中回入路5例、經胼胝體后部入路1例)，內窺鏡輔助顯微手術l例。

    結果
    1. 病理結果：纖維型9例，上皮細胞型4例，血管型1例。
    2．治療結果：全切14例，無手術死亡。術后主要并發癥：同向性偏盲2例，腦室炎2例，腦室出血l例，癲癇2例，失語1例。
    3．隨訪：10例患者獲得隨訪，隨訪期3個月至10年，平均3年。其中2人自然死亡。隨訪結果：完全正常5例，癲癇2例，同向性偏盲3例。

    討論
    自從Shaw于1854年報道第一例右側側腦室三角區腦膜瘤、Mac Dowell于1881年報道了第一例左側三角區腦膜瘤^[1]以來，側腦室腦膜瘤的手術治療一直受到神經外科醫生的重視。
    目前，處理腦室內病變的手術方法主要是顯微外科手術和神經內窺鏡手術。Michael^[2]認為單純的神經內窺鏡手術切除腦室內病變時有兩個缺陷：(1)不適合處理直徑大于2cm的實質性腫瘤；(2)神經內窺鏡的止血問題尚待改進。顯微手術不僅可以克服以上的缺點，而且能夠完全切除腫瘤，達到滿意的療效。本組采用神經內窺鏡輔助顯微手術的方法切除腫瘤1例，術中照明效果良好，而且便于尋找和識別腫瘤的供血動脈。

 側腦室三角區手術入路的選擇原則是^[3,4]：操作空間足夠大(必要時可以在非功能區環形切除部分皮質，保證操作空間，減少牽拉皮層，盡可能暴露腫瘤的供血動脈。常用入路有(1)顳中回入路，在顳中回的中三分之一處起始，橫向后三分之一處切開皮層4-5cm,經擴大的額角進入側腦室三角區。本組有5例采用此入路，其特點是易于暴露脈絡膜前動脈，可以早期切斷腫瘤供血動脈，術中減壓充分，皮層切口同視放射平行，術后視野缺損少。但是，由于Wernicke中樞的位置有個體差異，術后可能發生語言障礙。(2)經胼胝體后部入路，本組采用此入路1例，特點是：適合于切除橫跨雙側三角區的腫瘤和腦室內的小型腫瘤，易于處理脈絡膜后動脈，但有時距腫瘤較遠，術后偶見失讀癥和聽覺分離。(3)頂枕入路,Delfini等^[5,6]認為此入路最安全可靠。在大腦縱裂旁側3-4cm，中央溝后方lcm至頂枕溝縱向切開頂葉4-5cm長，直達側腦室三角區。本組采用此入路8例，特點是避免損傷角回和緣上回，不會造成視放射的損害和感覺性語言功能障礙，正對腫瘤表面，對腦組織的破壞小，能夠優先處理脈絡叢后動脈，適合于大型腫瘤。缺點是術后可能發生同向偏盲。有作者報道^[2]，這種同向偏盲不是由于手術入路選擇不當造成的，因為視放射位于側腦室的外下方，所以術后的同向偏盲實際上是因為腫瘤本身對視放射的長期壓迫形成了不可逆的損傷，以及摘除腫瘤的過程中損傷了視放射的結果。尸檢證實，當腦室內腦膜瘤很大時，正常的室管膜層因受壓消失，腫瘤同室管膜下層的白質緊密相連。所以，只有腫瘤不是十分巨大時，在切除和分離腫瘤時才不會對視放射造成損傷。本組采用頂枕入路的8例中，有2例術后發生同向性偏盲，但術前即有不同程度存在，術后1年內均有所改善。

    在處理側腦室內腦膜瘤時應注意：(1)術前進行完善的影像檢查，如MRI和DSA。MRI可以提供關于腫瘤大小、在腦室中的附著點、是否有囊性變等情況，DSA可以了解腫瘤的血供情況；(2)根據手術入路行腦室穿刺，并放出部分腦脊液，切開皮層，棉片保護，腦壓板牽拉，暴露腫瘤，必要時可以切除部分腦皮質；(3)顯露和牽引皮層時，動作要輕柔，暴露腫瘤的同時要保護好腦室系統的靜脈，以及腦室旁靜脈系統，防止深部靜脈血栓形成導致術后的神經功能缺失，乃至昏迷。本組有l例患者由于腫瘤體積過大，手術時間過長，術后有一過性昏迷，復查頭部CT可見腦水腫較重。考慮腦壓板牽拉時間過長，有靜脈血栓形成；(4)切開皮層后，腦壓板不宜放置過深，牽拉過重，否則易導致內囊膝部和丘腦的損傷。切除腫瘤時，腫瘤周邊以棉片保護，同時用棉片堵住室間孔，防止血液流入腦室系統。如果腫瘤體積較小，可在腫瘤的頂部用縫線牽引，然后逐步剝離腫瘤的后下方，看清腫瘤的供血動脈后，將其電凝切斷，可以將其完整切除，本組有3例長徑在3.5cm的腫瘤采用此種方法完整切除。如果腫瘤很大，可先做包膜內分塊切除，待腫瘤的體積縮小后，再尋找腫瘤的供血動脈，將其電凝切斷，然后將包膜完整切除，這樣既可以全切，對腦室周圍的組織損傷也最小。切勿將體積較大的腫瘤勉強完整切除，Fornari^[7]報道的一組病例顯示：腫瘤被完整切除的3例患者均于術后短期內死亡，而分塊切除者術后恢復良好，考慮勉強全切對腫瘤周邊的腦組織造成過大的損傷所致，而且腦室壁的損傷易導致患者術后昏迷。腫瘤切除后應盡可能處理腫瘤基底的供應血管，還應注意盡量保護好給腦室壁和丘腦供血的脈絡膜前后動脈及其分支；(5)腫瘤切除后，電凝術野中可見的脈絡叢，以減少術后腦脊液的分泌，防止術后腦水腫的發生。有報道，側腦室內腫瘤切除術后腦水腫的發生與兩個因素有關：①腦膜瘤的長期壓迫導致腦室壁損傷和術中損傷腦室壁，腦脊液向腦實質中反滲；②腦脊液的回流途徑被破壞導致吸收障礙；(6)關顱前除去術中用于壓迫止血的明膠海綿，防止術后發熱。同時，使用37℃加有抗生素的生理鹽水或乳酸化的林格氏液反復沖洗血凝塊或殘留血液直至澄清無色為止，37℃的溫水能夠避免術中沖洗時發生寒戰，徹底沖洗也可以防止術后腦室炎和腦膜刺激癥狀，必要時可放置腦室外引流2-3d；(7)術后抗癲癇治療2個月以上。

    側腦室腦膜瘤手術操作上有一定的難度，但是，實踐證明，選擇合理的手術入路，術中操作精細，完全能夠將腫瘤徹底切除，患者的術后恢復也比較好，本組患者無一例因手術導致的死亡。神經內窺鏡是輔助顯微鏡下切除側腦室內腦膜瘤的良好工具，雖然我們只進行了1例，但是術中探察清晰，所以在處理腦室內腫瘤方面將來一定有很好的前景。