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硬腭黏骨膜瓣修復(fù)頰黏膜癌術(shù)后軟組織缺損

【?2004-04-20 發(fā)布?】 臨床報道  

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   頰黏膜癌術(shù)后頰部軟組織缺損,若不修復(fù)則術(shù)后局部疤痕攣縮、張口受限,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。常用的修復(fù)方式有硬腭黏骨膜瓣、前額肌皮瓣、舌瓣、胸鎖乳突肌皮瓣、帶血管游離前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等。我科自1992年選擇性應(yīng)用硬腭黏骨膜瓣修復(fù)頰黏膜癌切除術(shù)后局部軟組織缺損24例,全部成功。

一、材料與方法

1.臨床資料本組24例,術(shù)前均確診為原發(fā)性頰黏膜癌,其中男性14例,女性12例,年齡在36歲~75歲之間。所有病例均行頰頜頸聯(lián)合根治術(shù),術(shù)后至少保留皮膚層。病灶切除后的缺損采用半腭瓣修復(fù)軟組織缺損范圍小于4cm×3cm者5例;采用全腭瓣修復(fù)軟組織缺損范圍4cm×3cm~5cm×4.5cm之間者19例。

2.手術(shù)方法所有患者均行至少保留皮膚層的頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)。即患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+下頜骨方塊切除術(shù)+頰黏膜癌擴(kuò)大切除術(shù)。頰部軟組織缺損,根據(jù)缺損面積大小選用半腭瓣或全腭瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。①半腭瓣制備:用尖刀片在距離上頜腭側(cè)、離齒槽嵴約2mm處切開硬腭黏骨膜,避開切牙孔,在腭中縫垂直向后切開分離患側(cè)硬腭黏骨膜直至軟硬腭交界處。顯露腭大血管束并進(jìn)行游離,長度約1cm~1.5cm,全部離斷軟硬腭交界處組織。所制備供瓣最大4cm×3cm。②全腭瓣制備:用尖刀片在距離上頜腭側(cè)、離齒槽嵴約2mm處切開硬腭粘骨膜,在中切牙處稍向后方以避開切牙孔。分離黏骨膜瓣至腭大孔前方,顯露雙側(cè)腭大血管束并進(jìn)行游離,長度約1.5cm~2cm,結(jié)扎并切斷腱側(cè)血管束。依據(jù)所需旋轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)移的程度,部分或全部離斷軟硬腭交界處組織。所制備供瓣最大5cm×4.5cm。供瓣區(qū)硬腭創(chuàng)面用碘紡紗條打包壓迫止血。術(shù)后根據(jù)患者自身條件選擇化療、放療或免疫治療。

二、結(jié)果

 本組24例中,5例半腭瓣及19例全腭瓣均完全成活,愈合良好。早期張口輕、中度受限,開口度約1.5cm~2cm。經(jīng)張口訓(xùn)練,3~6個月后,開口度均恢復(fù)正常。缺損區(qū)修復(fù)療效佳,局部未見癌腫復(fù)發(fā)。供瓣區(qū)硬腭骨面6個月左右可見肉芽組織化和上皮化。

三、討論

1.腭瓣的結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)硬腭由上頜骨腭突與腭骨水平板構(gòu)成支架,表面覆以軟組織。除腭中縫沒有黏膜下層外,其余部分均覆以黏膜及黏膜下層。其血供由頜內(nèi)動脈的分支腭降動脈供應(yīng)。硬腭中線的前端有切牙孔,其間有鼻腭神經(jīng)和鼻腭動脈通過,硬腭每側(cè)的后外部分有腭大孔,其間有腭大動脈和腭大神經(jīng)穿過。腭大血管神經(jīng)束在上頜第一磨牙腭側(cè)與鼻腭血管神經(jīng)束相吻合,成為一側(cè)腭部黏骨膜瓣的主要血供。硬腭黏骨膜致密堅韌,內(nèi)有腭腺,組織較厚且血運(yùn)豐富,易于從骨面剝起形成組織瓣。由于腭瓣缺乏彈性,難以擴(kuò)展?fàn)坷?,其選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為所取腭瓣的大小等于或稍大于受區(qū)面積。故其主要適用于頰部、軟腭、磨牙后區(qū)等較小面積部位的缺損。

2.手術(shù)操作要點(diǎn)分離腭瓣時,動作需輕柔,以保證瓣的完整性。尤其在分離瓣中部時,因此處組織較薄,且與骨面連接緊密,更須格外小心剝離,因中線處一旦破裂,將嚴(yán)重影響血管結(jié)扎側(cè)瓣的血供。如無需完全離斷軟硬腭連接,應(yīng)在其離斷點(diǎn)縫合1針,以防止全腭瓣在此處撕裂而影響對側(cè)血供。保留血管束一側(cè)的軟硬腭連接處盡可能不離斷或少離斷,以利靜脈回流。切開黏骨膜時,切口在血管結(jié)扎側(cè)可距腭側(cè)牙齦緣稍遠(yuǎn),而血管束保留側(cè)則應(yīng)盡量靠近齦緣,以保證充分的血供。硬腭創(chuàng)面打包時,應(yīng)注意勿壓迫瓣的蒂部,以免造成血供障礙。

3.硬腭黏骨膜瓣優(yōu)缺點(diǎn)硬腭瓣位于口內(nèi),部位隱蔽,取瓣后對外貌無任何影響,所留創(chuàng)面僅需打包止血或敷以止血紗布或暴露即可;腭瓣為知名血管供血的島狀瓣,血供豐富,全腭瓣雖離斷一側(cè)血管束,但兩側(cè)腭瓣血管間有吻合,僅一側(cè)血管蒂即可制備全腭瓣,通過中線豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及未離斷的硬軟腭連接,可保證充足的血供及良好的回流,成活率高;腭大神經(jīng)血管束位置恒定,血管粗大易于分離,不易造成損傷,制取容易,組織再生能力和抗感染能力較強(qiáng)等是其優(yōu)點(diǎn)。硬腭瓣為一黏骨膜瓣,黏膜下組織甚薄,當(dāng)頰部組織缺損較多時,修復(fù)后豐滿度欠佳,術(shù)后面頰部有不同程度的凹陷;腭瓣的供血血管較短,使該瓣難以作較遠(yuǎn)距離的轉(zhuǎn)移修復(fù);硬腭瓣面積有限,且缺乏皮瓣所具有的彈性,僅能修復(fù)較小的缺損,在修復(fù)頰部前1/3缺損時,會造成開口障礙等是其缺點(diǎn)。因此,應(yīng)用硬腭黏骨膜瓣修復(fù)頰黏膜癌切除術(shù)后局部軟組織缺損應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥,軟組織缺損范圍應(yīng)小于5cm×4.5cm。同時術(shù)后需進(jìn)行張口訓(xùn)練。



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