目前，醫療衛生體制改革正處于進一步深化之中，改革將達到何種目標、政府等公共部門在醫療衛生如何定位等問題是當前的醫療衛生體制改革者不得不認真面對的重要問題，然而從現有的一些改革試點來看，似乎陷入了“迷茫”之中 。他山之石，可以攻玉，或許考察一下國外醫療衛生管理模式會對國內的醫療改革方向不無裨益。從歐美等發達國家的經驗看，目前存在三種不同的醫療衛生管理模式，即以英國為代表的計劃模式、以美國為代表的完全市場模式、以德國、日本為代表的混合模式。

在采用計劃模式的國家，主要由政府負責衛生籌資、公立醫療機構提供服務，即政府既負責籌資又負責提供服務。采用計劃模式的國家以英國以及瑞典、丹麥等北歐國家為典型代表，認為提供醫療衛生服務的責任應由國家來承擔，其基本原則是人人均應平等地享有醫療衛生服務的權利。

在完全市場模式國家，由私營機構負責籌資、私營醫療機構提供服務，醫療資金的籌集和醫療服務的提供由市場來調節。醫院和病床大多是私立的，醫生也大多數服務于私立醫院和診所。美國是唯一一個實行完全市場模式的發達國家，認為提供醫療衛生服務的責任應由市場（個人）來承擔。然而，即使在實行全市場模式的美國，政府也承擔了對弱勢群體提供基本醫療服務的責任，即分別向窮人和老年人口提供基本醫療服務的Medicaid和Medicare。

德國、法國、日本等國家則采用計劃與市場相結合的混合模式，即由社會保險籌資、各類醫院或醫生提供服務、非營利性保險機構管理基金的市場與計劃相結合的體制。衛生籌資主要由雇員、雇主以工資稅的形式籌措，主要特征是資金社會統籌，服務由市場調節，公共籌資向私人機構購買服務，由市場需求來調節服務供給。實行混合模式的國家認為提供基本醫療服務的責任應由社會來承擔，通過社會化的公共籌資保證社會公平，但為提高醫療服務供給的效率則應采用市場機制的形式，由私人醫療機構提供醫療服務以提高效率。

然而不論未來的改革目標是采用市場化模式，還是采用計劃模式，抑或是采用混合模式，但下面幾點是醫療衛生體制改革必須謹慎考慮的重點：

首先，改革必須遵循的基本底線是政府至少要承擔向弱勢群體提供基本醫療保障的責任。從目前現有改革的情況看，往往是將提供基本醫療服務的責任交給市場，但同時也將大量弱勢群體推向了市場，忽視了對弱勢群體的保護。如引起較大反響的江蘇宿遷模式與河南新鄉模式，在將轄區內大量醫療機構轉制的同時，并沒有建立相應的向弱勢群體提供基本醫療服務的計劃。其實，即使是實行完全市場化的美國也通過Medicaid和Medicare向窮人和老年人口提供基本醫療服務。

其次，改革必須關注醫療衛生的公平性。無論是實行計劃模式的英國，還是實行混合模式的德國、日本，其中很重要的一點就是強調醫療衛生服務的公平性，人人均應平等地享有基本醫療衛生的權利，不論提供基本醫療衛生的責任是由國家來承擔，還是由社會來承擔，即使是市場化的美國，也通過對弱勢群體的救助來彌補其在公平性方面的不足。相反，由于在前期的改革中忽視了醫療衛生的公平性，2003年的“非典”已經給予了我們深刻的教訓，而2000年WHO各國醫療制度評估中，中國的公平性倒數第四，這是應從前期的改革中吸取的教訓。而目前的改革方向似乎已經與我國的社會主義制度相偏離。

第三，醫療機構要實行“管辦分離”。將醫療服務的提供方與購買方分開，一方面使衛生主管部門真正實現全行業管理，另一方面使醫療機構成為真正的經營主體，提高服務效率。其實，即使是實行計劃模式的英國，在1990年代進行內部市場改革，在內部也將服務提供方與服務購買方分開，衛生管理局不干預醫院的經營，醫院的經營活動向董事會負責。

第四，加強醫療保險機構的主體地位。改變醫療保險機構的附屬地位，如上海市醫療保險局僅是衛生局的二級機構，其他大部分地方醫療保險機構只是勞動與社會保障部門的下級機構，將醫療保險機構獨立出來，強化醫療保險機構在醫療市場中的主體地位是很有必要。從國外的經驗看，醫療保險機構就是作為消費者的代言人而出現的，以弱化醫療機構的壟斷性。

作者為上海社會科學院經濟研究所研究員