本期支持專家尹愛田
山東大學衛生管理與政策研究中心副主任、教授、博士研究生導師。
山東省衛生管理專家委員會副主任委員；山東省衛生經濟學會副會長；中華預防醫學會衛生事業管理學會理事。
長期以來從事醫院管理、衛生政策分析等課題的研究，發表學術論文120余篇，主編或參編教材10部。

“質量、價格和成本”是衡量醫療服務管理水平的三大尺度，也是衡量各級醫療服務機構在醫療服務市場中是否具備競爭優勢的“三大要素”。近年來，在我國醫療服務市場中，各級醫療機構的管理者已逐步重視市場競爭要素的建設，可以說這是我國醫療服務市場正在逐步規范化的重要標志。筆者認為如果從醫療質量管理的內涵和外延的角度進行思考，將會使醫療質量建設的目標更加明確、措施更加有效。

醫療質量管理的內涵與外延

傳統的醫療質量有廣義和狹義之分，狹義的醫療質量內容主要涵蓋以生物技術質量為特征的標準體系以及醫療工作效率的高低；診療是否及時、準確、有效；診療時間的長短；醫療事故發生率的高低等醫學指標及內容。廣義的醫療質量內容主要包括基礎質量、環節質量和終末的診療過程。筆者認為，醫療質量管理的內涵主要是指傳統狹義的醫療質量管理和廣義的醫療質量管理，在這方面，無論是從質量管理的內容上，還是評價方法上都進行了較多研究，在管理實踐中也取得了卓有成效的成果。

世界衛生組織（WHO）從供方角度把醫療質量定義為：醫療質量是衛生服務部門及其機構利用一定的衛生資源向居民提供醫療衛生服務以滿足居民明確和隱含需要的能力的綜合。另外，國外推崇的從需方角度定義的醫療質量為：醫療質量是指消費者實際獲得的醫療衛生服務與期望所得之間的差距，即醫療服務質量＝消費者實際獲得的醫療服務質量—消費者期望獲得的醫療服務質量。同時，醫療質量又有宏觀和微觀之分。宏觀上的醫療質量可以理解為整個醫療機構的工作質量，其近似等同于醫療機構的全面服務質量。微觀上的醫療質量主要是用于對與醫療投入、醫療服務過程、醫療產出直接相關的工作水平高低的衡量和測評，這是醫療機構全面質量管理的重要組成部分和研究對象，通常研究的醫療質量屬于此范疇。此外，醫療質量存在質和量兩個緯度，醫療水平的高低不但要看服務量的多少，更要注重質的提高，二者共同構成醫療質量的兩個要件。

本文所借鑒的不僅僅是上述依據，對于醫療質量評價筆者認為還有必要引入醫療質量外延的概念。對醫療質量的外延應該從市場學的概念來進行理解。從市場學的角度對醫療質量的認識應該是“機構品牌”的概念。學術界對品牌的概念既含糊又籠統，認為品牌是一種標識、名稱或記號，但這種標識的涵義卻是極其深刻和明確的，通過這個標識在醫療服務市場中能夠對各種品牌進行明確的區分和鑒別，這也是多年以來醫療服務市場中各類病人始終有一個固定流向模式的原因。因此，醫療質量外延的概念實質上是拓寬了醫療服務過程中“行為的概念”，這個行為包括機構行為和機構職工的個體行為。因此，現代醫療管理質量的外延應該是在一種理念作用下所涉及的醫療服務管理流程的綜合體現。這種綜合體現的形式就是“質量、成本和價格”。在這里，質量是核心，成本是基礎，價格是結果。

上述分析似乎無限地拓寬了醫療質量的概念，而筆者的理解卻是否定的。其原因是，醫療質量的建設是一個機構綜合實力的具體體現，它不僅反映了一個機構物質上的、技術和能力上的服務特征，同時也體現了一個醫療機構文化和理念上的建設宗旨。醫療質量的“內涵”建設是基礎，醫療質量的“外延”是結果，是醫療機構在外部的表現形式和效應。

醫療質量評價體系的改進

由于產生了對上述醫療質量概念的界定，也就需要形成對新概念條件下的醫療質量評價體系。伴隨醫療質量及其評價內涵的發展，醫療質量評價的目的也繼續向縱深發展。醫療質量評價不再僅僅局限于用來考核醫務人員、醫療機構工作的優劣程度。同時，這也成為考核一個國家、一個地區衛生系統績效的重要內容和重要參考指標。另外，人本觀念的加強，醫療服務模式的轉變使醫療工作由注重人的需求向注重人的需要轉變，衛生服務的對象正在由個體向群體轉變，健康成為醫療服務產出效果的唯一標準。因此，關注健康結果的產出亦成為醫療質量評價的側重點。進行醫療質量評價的直接目的包括：

●   發現醫療服務過程中的薄弱環節，全面提高醫療水平，使群眾得到正確的診斷和治療，必須對現有醫療服務的質量評價進行完善。

●   醫療質量評價是考核醫療衛生機構（部門）綜合績效的重要指標，也是區域衛生規劃中重要的參考依據之一。

●    醫療質量是醫院核心競爭力的重要內容，是增加醫院知名度與美譽度的重要保證，醫療質量評價是對外展示醫院形象的重要手段。

●   對醫學教育領域來講，醫療質量評價的結果是對教學內容、醫學知識體系構建的重要反饋，是決定繼續教育的內容和方法的重要依據。

筆者認為，對醫療質量的評價體系從內容上可分為兩部分，即內部評價和外部評價。醫療機構的內部評價體系應該是具體的，外部評價是概括的。醫療機構內部評價主要是指傳統醫療質量的過程評價體系的改進，從醫療機構宏觀角度可以從流程到環節直至到具體操作，從醫療機構微觀角度可以從科室到個人。評價的內容應該涵蓋物質條件、技術能力標準、行為規范和產出結果。因此，內部醫療質量的評價方法也在傳統評價方法的基礎上不斷的改進和完善。

醫療質量的外部指標體系是內部指標體系折射的結果，評價體系的建立相對困難，但它所反映的結果確實能夠代表醫療機構的外部效應。現在我國大部分醫療機構的外部效應是壟斷條件下的效應，并不是質量效應，這也是目前我國醫療市場沒有公平競爭和難以形成競爭的主要因素。在這種條件下，市場的作用微乎其微，僅能依靠政府的政策作用和行政手段。由于居于壟斷地位醫院的制度和性質所決定，外部的作用往往難以奏效。

根據對醫療質量兩部分內容的劃分，筆者認為，醫療質量的內涵評價的主導者是機構本身，其評價結果主要是用于機構的內涵建設、醫療服務質量的改進、完善與提高。醫療質量的外延評價的主導者是政府或社會，其評價結果主要用于區域醫療服務評價、社會評比及區域醫療服務質量的改進。

醫療質量建設內容的改進

醫院質量建設改進是指在對傳統醫療質量建設基礎上的改進與完善。傳統的醫療質量建設已經明確了醫療技術質量、醫療服務質量和醫療過程質量的若干內容，現代醫院質量還需要對以下方面進行加強：

●  醫院文化建設質量體系。醫院文化是一個比較大的系統，涵蓋面十分廣闊。其主要內容包括推動醫院進步和各種激勵因素，如醫院價值觀、醫院哲學、醫院目標、醫院精神、醫院制度、醫院風尚、醫院組織結構、醫院公共關系等。

醫院文化評價指標體系包括醫院文化內部結構指標體系、醫院文化外部環境指標體系、醫院文化內部環境指標體系。

醫院文化內部結構指標體系有精神文化指標體系、物質文化指標體系、制度文化指標體系三方面的內容。醫院文化外部環境指標體系有民族文化、外來文化、經濟制度和市場競爭環境。醫院文化內部環境指標體系有醫院產權制度、醫院技術水平、醫院領導素質、醫院職工素質、非正式團體、醫院規模。每一方面的內容可在細分的基礎上建立相應的指標評價體系和標準評價體系。

●  醫院流程改進與再造質量體系。醫院流程再造是關于醫院如何把資源轉變為產品和服務的戰略。優化流程的目的是尋找在一定的成本及其他管理約束的條件下，提供滿足顧客要求的服務方法，醫院所選擇的流程是對一個醫院的成本、質量和各部門的生產、效益和效率都有著長遠的影響。所以，流程戰略構成醫院戰略一個重要部分，在開始運作前即選擇適當的流程，比事后糾正錯誤的流程，無論是經濟或社會效益都合算。

醫院流程再造的核心是滿足顧客的需求，“滿足顧客的需求”是個很模糊的概念，“滿足哪類顧客什么方面的需求”才是醫院的真正的需求。任何流程都有其對應的顧客，沒有顧客也就沒有其存在的意義。醫院流程再造的目的是“醫院的一切流程都應當以顧客為中心”。    醫院流程的評價指標體系是以流程為中心建立的，其中包括流程設定的基本方向、流程與醫院戰略目標、流程與資源優化、流程與產出效果、流程與滿足顧客需求、流程與顧客滿意度等。根據評價要求對每一方面的內容可在細化的基礎上建立相應的指標評價體系和標準評價體系。當然在實際操作過程中，醫療質量的建設還應該根據醫院核心競爭力建設的需要不斷的改進和完善。

王麗華 泰安醫學院管理學院