在醫療體制改革處于徘徊狀態的當下，單一的取消醫院藥品加價，能否實現補償機制的有效調整

沙龍嘉賓：
楊振中   廣西河池市衛生局局長
鮑   勇   上海第二醫科大學教授
王衛群   上海復旦大學附屬金山醫院副院長

謹慎取消醫院藥品加價

《中國醫院院長》：取消醫院藥品加價是否能夠有效解決“看病難、看病貴”的問題？

鮑勇：醫院藥品加價是國家現行的醫院經濟補償政策，根據我國現行政策規定，醫院最多可以在藥廠提供的進貨價上加成15%，以獲得一些補償性收入。“四降一升”方案出臺后，這15%的藥品加成將全部取消。取消藥品加成對醫院有什么影響，對居民有什么好處，現在是仁者見仁，智者見智。毫無疑問，取消藥品加價對減輕患者負擔有著直接的作用，肯定是件造福廣大患者的好事，因為意味著醫院的藥品進價多少，出售也是多少。從這個角度出發，取消藥品加價應該盡早推行。

楊振中：取消醫院藥品加價只是一種治標方法，它所能夠起到的效應僅僅是短暫的，表面的，解決群眾“看病難、看病貴”問題需要綜合治理，正本清源。因為群眾“看病難、看病貴”是一種客觀存在的社會現象，它產生的原因和背景是錯綜復雜的、深層次的，只有積極從探索醫療體制改革的方向著手，研究并提出解決的辦法和措施，才是解決群眾“看病難、看病貴”的根本途徑。

王衛群：現階段公立醫院的收入主要來源于三塊，政府財政補貼、醫療服務收入、藥品收入。由于國家對衛生事業的投入不足，實行“以藥補醫”政策部分補充醫療收入的不足，所以“以藥養醫”的部分收入是醫院維持醫療工作正常運轉、覆行社會公益職責的正當合理合法的收入。逐步調整醫院收入中技術和藥品的比例，應該是正確的改革方向，但一刀切掉醫院藥品加價，靠占醫院總收入比重甚低的技術服務提價能否彌補醫院收入的缺口，令人置疑。即使能補，也是“拆東墻補西墻”，老百姓總體看病貴的問題仍然存在。

鮑勇：取消藥品加價確實存在著這樣那樣的實際問題。取消藥品加價，必然會涉及到醫藥企業的生存問題。為了讓藥品賣出去，藥企會采取各種方法加大藥品的促銷，而這些高昂的促銷費，最終還是要被轉嫁到藥價上。

《中國醫院院長》：那么各位認為醫院管理部門怎么解決藥價增長過快的問題？

楊振中：凡是行內的人大都清楚，一盒出廠價只有2元多的藥品，但到了患者手中，已經到了20多元。這種情況雖然經過藥品招標，能夠降下來一部分，但其中水分仍然很大。即使取消了醫院藥品加成，只是減少了藥品進醫院的一個環節，降低了藥價的一小部分，真正的“大老虎”沒有捉住。因為，醫和藥分不開，醫院離不開藥品，就像打仗時有槍無子彈，就等于廢物一樣。所以，要遏制當前醫藥費用增長過快，解決群眾“看病難、看病貴”問題，要從源頭上采取措施，治理藥品源頭虛高定價，才是抓住了問題的根本。

王衛群：目前藥價增長的主要原因在于流通環節費用過高。據調查，一些新藥出售價格中60%主要用于推銷費用、中間商利潤、醫院的合理利潤、醫生勞務費、投標費用、招標代理費用、各種環節的公關費用。藥品銷售中間環節多、層層加碼，但關鍵源自于藥品價格管理缺陷，藥品的虛高定價產生的利潤，使得讓利、回扣或提成有了充分的余地，也使得行風問題突出。一些地方政府或部門從其利益出發，重復建廠，重復生產，造成醫藥流通領域的惡性競爭。僅僅取消醫院藥品加價，不但可能導致醫療服務不規范收費難以控制，而且沒有真正切斷不法藥商通向醫生個體的促銷渠道，可能難以使行風問題真正好轉。

鮑勇：衛生部門年內將在部分重點城市的公立醫院將進行醫療改革試點，試點的主要內容為“四降一升”，即降低醫療費用中的藥品價格、大型設備檢查治療費、高值醫用耗材費、取消藥品加成，同時提升醫護人員的技術勞務費用。“四降一升”的試點更叫讓人期待。

切不斷的“藥”與“醫”

《中國醫院院長》：取消醫院藥品加價對“非營利性”醫院的補償體系有什么樣的影響？

楊振中：取消醫院藥品加價如果是國家體制改革的統一配套政策，而非是衛生部的一廂情愿，即國家財政在取消了這項政策后，及時采取其他補償措施給予彌補，那么對醫院可能不會造成太大的影響。如果這項政策是衛生部門一廂情愿，地方政府財政是不會主動補償醫院這方面的損失的。自從衛生部提出切斷“以藥養醫”的改革方向后，迄今為止，地方政府在出臺提高醫院勞務技術收費標準受諸多因素制約，步履維艱，進展緩慢。所以，取消藥品加價這一政策，不應一刀切，應在不同類型的試點基礎上，方可進行。

王衛群：僅僅切斷以藥“養”醫，將使公立醫院，尤其是中、小醫院生存陷入困境，政府對公立非營利性醫院的責任主體定位是不能動搖的，國家對衛生事業的投入應予繼續保障。在區域衛生規劃的框架下，政府對公立醫院的功能定位和補償機制應匹配。我國社會保障體系薄弱，不少地區經濟水平低下，衛生系統和相應醫藥產業過度追求市場化，最終必然累及廣大群眾。

楊振中：衛生部將取消醫院藥品加價，試圖通過這一機制，從根本上切斷醫院“以藥養醫”的渠道，這就會對醫院產生很大的影響。醫院這幾年的發展，基本上是靠自我發展的，尤其是在廣大基層，地方財政對醫院的投入逐年減少，有的甚至沒有，醫院更多是靠借貸經營。在這樣的狀況下，醫院院長的經營理念總是千方百計賺錢，如果醫院的自我投入收不回來甚至收不抵支，這個院長是干不下去的。那么，在這里有兩個問題不能回避，在已經市場經濟的條件下，一是原有的全民所有制醫療體制的經營方向如何定位？二是政府對國家全民所有制醫院如何扮演角色？

鮑勇：不同規模的醫院“取消加成”后所受影響也不同。中小型醫院的損失要大于大型醫院。對于企業附屬醫院的打擊更大。醫療行業內對醫院的藥品收入比例有一個說法：三級醫院40%，二級醫院60%，一級醫院70%。越是小醫院，越是要靠藥補醫。在醫院沒有得到合理的政府經濟補償時期，取消藥品加價要謹慎。取消藥品加成要通盤考慮“非營利性”醫院改革問題。

加快醫院體制改革

《中國醫院院長》：當前醫院體制改革處于徘徊狀態，大多數醫院都在觀望政府的態度，政府的意向不明確，大家寧愿這樣挨著，都有誰先改誰吃虧的想法，政府應該從哪些方面加快醫院體制改革的步伐？

政府應該把不能辦好的其他醫院轉為營利性質的醫院，讓其自我發展，以構建和諧醫療市場，滿足不同層次醫療消費

楊振中：由于社會主義市場經濟體制的逐步建立，我國醫院目前所面臨的環境是：多種所有制醫院和多種醫療需求交叉并存，計劃經濟和市場經濟醫療價格交叉并存，這種環境造成泥沙俱下，魚目混珠。這些現象是醫療體制不明晰帶來的，是因為在進入市場經濟條件下，又走不出計劃經濟的框框。國家既然無法對原有的國家醫院全部包下來，又還沒有進行全面的體制性的改革，在這種情形下，醫院自我生存自我發展的服務是難以獲得社會公眾滿意的。所以，醫療體制改革勢在必行。即必須重新劃分國家公立醫院和非國家公立醫院，根據財政的承受能力，合理確定國家公立醫院的數量，在一個地方，集中財力辦好公立性醫院，重新明確一個地方國家公立醫院的定位和數量。采取國家對其全部包下來的政策，讓其承擔保證公眾基本醫療的角色，展示政府親民的形象。它應該是政府保障全體公民基本醫療、緊急救治的非營利性全民所有制公立醫療機構，它的一切開支應由政府全部包下來，它的收入嚴格實行收支兩條線管理，它的收費項目嚴格實行國家定價并受其監管。在一個地方，視地方財力狀況，按照以上原則，由地方政府確定非營利性公立醫院數量，原則上一個縣市區所在地，只辦1-2所，集中精力、集中財力真正解決一個時期以來政府對公立醫院發展的角色缺位問題。

王衛群：應該說醫療衛生體制改革目前處于攻堅階段，其中，以藥“養”醫問題成為焦點。政府有關部門頻頻出招，從“醫藥分開”、“藥品集中招標采購”，到即將推出的“四降一升”政策（即降低藥品價格、取消醫院藥品批零差價、降低大型醫療設備檢查費用和高值醫用耗材價格，及大幅提升診療費），旨在解決群眾看病貴和行風問題。從以往的改革經驗來看，前二項改革遠未達到理想效果，對后一項即將出臺的政策，不少業內人士提出質疑。所以，衛生政策制定者必須清醒認識我國社會主義初級階段的基本國情，片面地提倡和追求創“一流”、“國際醫療中心”，造成一些中心城市的醫療資源過度開發，先進技術過度應用，群眾的醫療需求過快增長，不可避免地使醫療費用增長步入快車道，基本醫療的涵義和社會公平問題被嚴重忽視。目前，政府應該盡快對藥品及醫用耗材等實行科學合理定價，建立報價、核價、批準、監督四位一體的價格體系，從源頭上擰掉虛高定價的水分，清理整頓醫療藥品市場，強化監督，并逐步和適度調整醫療服務收費，理順公立醫院補償機制，使公立醫院在醫療市場的價格調節體系中起到主導平衡作用。

楊振中：政府應該把不能辦好的其他醫院轉為營利性質的醫院，讓其自我發展，以構建和諧醫療市場，滿足不同層次醫療消費。應當看到，國家在確保全民基本醫療的前提下，人們的醫療保健需求，隨著經濟的發展和生活水平的提高，將會出現多元化、多層次化。在這時，應當積