從大量事實看，我國醫療服務體系改造過程中發生的問題主要是沒有正確有效地發揮政府主導作用

我國醫療服務體制改革經歷了將近30年的歷史，在向市場經濟體制轉變的過程中，有成功也有失誤。直到今天，我們仍然沒有建立起適應現代市場經濟的新型醫療服務體系，我們甚至在建立什么樣的新型醫療服務體系上仍然沒有取得普遍一致的意見。非典的危機暴露了我們公共衛生和疾病控制上存在的問題；看病難、看病貴體現的醫療服務需求危機也進一步暴露出我們在醫療服務體系上存在的問題。對問題發生的原因和影響因素的分析仁者見仁，智者見智。本人多年參與國際、國內衛生政策和經濟研究，試就此問題發表一點意見。

醫療服務體系的改革是一個世界規模的難題，現在還沒有一個國家比較完善地解決這個問題。我們作為一個轉型的社會主義國家，在向市場經濟體制轉變的過程中，進行醫療服務改革，出現問題是正常現象。尤其是我國采取平穩過渡的方式轉變體制，既要堅持先進性、合理性，又要照顧歷史、照顧既定利益，決策和實施的難度更大。所以，在我們討論衛生改革的成功經驗和失誤教訓時大家都要心平氣和地擺事實，講道理。

首先，我們在討論問題時，一定要以中共中央的路線方針政策為指導。我們的目標是建立社會主義的市場經濟。因此，醫療服務改革的目的，就是要把適應計劃經濟的醫療服務體系改造為適應現代市場經濟的醫療服務體系，為此，我們必須破舊立新。從經濟學的觀點看，所謂適應現代市場經濟的醫療服務體系有兩個基本原則，一個叫做市場機制；一個叫做政府主導。兩個基本原則缺一不可，不可偏廢。如果過分強調依靠市場機制，放松了政府主導，就容易發生純粹“市場化”的傾向；如果過分強調政府主導，不注意適應市場機制的要求，那就容易發生“計劃化”的傾向。現代市場經濟理論認為，市場機制不是萬能的，特別是在醫療服務領域。壟斷、公共產品、信息不對稱，都會使市場機制失靈，因而需要發揮政府的主導作用。

從大量事實看，我國醫療服務體系改造過程中發生的問題主要是沒有正確有效地發揮政府主導作用。由于沒有正確有效的發揮政府主導作用，市場機制的作用也沒有能夠有效的發揮。前者是主要原因，后者是派生的次要原因，那么沒有正確有效的發揮政府主導作用都表現在什么地方呢？

第一，在市場經濟中政府應該承擔經濟責任的領域，政府沒有盡到應盡的責任。結果使病人負擔成倍增加。

醫療服務體系所提供的勞務和產品中，有相當大的一部分，屬于公共產品和公共服務，或者是外部性十分明顯的準公共產品和服務，政府要負責兜底的。就是說，市場實在解決不了，解決不好的部分，政府要承擔起一定的責任。如果政府對這部分醫療服務沒有盡到應盡的責任，那是政府部門的失職，就是在醫療服務體系市場化程度比較高的美國，政府在這些領域也是基本上承擔責任的，盡管大家對美國政府仍然不十分滿意。從籌資方來說，美國政府健康和社會福利部財政撥款僅次于國防部。其中最大項目是美國公辦老人健康照護和美國公辦窮人醫療救助。從提供方來說，美國聯邦政府（就是中央政府）建立一個國家安全網公立醫院和衛生體系，擁有106家大型醫院和附屬的衛生系統（就是門診部所）。州政府還有州的安全網公立醫院和衛生系統；地方政府還有地方政府的安全網公立醫院和衛生系統。

這些公立醫院具體承擔的任務歸納起來如下：醫學教育、醫學科研、弱勢人口醫療救助救治和社區衛生服務。用經濟學術語來講，就是外部性十分明顯的準公共產品和服務由美國政府負責兜底。

而我國的政府與之相比，所做的工作還很不到位，弱勢人口醫療救助救治才剛剛開始，更有許多地方停留在口頭上不落實，在 “見死不救”的現象背后掩藏的是各種道德問題、法律問題等，然而最根本原因應該還是救治經費政府不負兜底責任。財政的理由是所謂“項目彈性”法則。本來100元能夠解決的問題，你一旦立了項目，那就要200元才能解決；如果不立項，那可能50元就夠了。所以，財政部不立項，有問題先花錢，后解決，解決不了就掛著，逼迫醫院盡量節省。社區衛生服務也是外部性大的領域，防、治、保、康、健康教育五大任務，除了治療有收入，保健略有收入外，大都是沒有收入的服務。因為有一點收入，于是也會按“項目彈性”法則行事，現在這個法則進一步發展，叫做“不能給錢給政策”，什么政策？就是給醫療機構增加病人負擔的政策。在政府預算撥款的“項目彈性”法則的支配下，許多應該政府負責兜底的項目，采取“不能給錢給政策”的方法，“堤內損失堤外補”，轉嫁給其他接受醫療服務的病人身上，政府兜底的包袱卸下了，病人的負擔上去了。

在我國的市場經濟中，政府應當承擔的經濟責任和宏觀調控責任都沒有很好的承擔起來，紹果出現了“看病難，看病貴”的現象

1986年中國各級政府財政衛生撥款122.23億元，占當年中國衛生總費用315億元的38.69%，2003年，中國衛生總費用6584.10億元，按照1986年的比例，政府財政撥款應該是2547.38億元，實際是1116.94億元，衛生部門為政府節省了1430.44億元。衛生部門的錢從何處來？就是采納“不能給錢給政策”的辦法從病人那里收來的，人均110元，占當年人均衛生費用509.50元的21.61％。看病哪能不貴？

財政部門卻不一定領衛生部門的情，沒給予衛生部門資金時，衛生部門的缺口是200億，現在給予優惠政策可以讓衛生部門多收200億以補缺漏，然而衛生部門不服，他們認為確實是只缺200億，可是要得到200億的純收入，卻必須要多收1000億。發改委系統和財政部系統一句話給政策，衛生部門就多收了1430億，這就增加了醫藥產業的銷售額，增加了醫療器械產業的銷售額，財政部門200億也就可以省下來了。可是病人不高興，勞動福利部門亦有意見，批評衛生部門對醫改不配合。

我認為這是我國醫院看病難、看病貴的第一個原因。政府應該承擔經濟責任的領域，政府沒有盡到應盡的責任。如果不加以制止，政府繼續“不能給錢給政策”，我國醫療服務系統就有可能出現市場化的危險。

第二，在市場經濟中，政府應當承擔宏觀調控責任的領域，政府沒有負起責任。

我國醫療運動場是一個沒有裁判員的運動場，或者確切的說，只有一個不稱職，不負責任的裁判員的運動場。我們說，在醫療市場上，政府要發揮主導作用。英語國家用一個十分簡練的語言表達，就是“受管理的保健”（managed care），有管理的競爭（managed competition）。我們的醫療市場，是一個沒有管理和監控的醫療市場。首先，我們的病人沒有“家庭醫師”，不是說每個家庭都要雇醫師，而是說，在醫療市場上，由于信息不對稱，病人在采購醫療服務的時候，容易上當受騙，籌資人不到位，也容易上當受騙。需要有家庭醫師好像律師那樣保護消費者——病人和籌資人——政府保險局的利益。我們國家現在沒有“醫療律師制度”。其次，我們的醫療市場上，沒有“醫療費用的守門人”。在醫療服務運動場上，有前鋒和中鋒，就是沒有守門人。我們的病人沒有“家庭會計師”，我們國家現在沒有“醫療會計師制度”。應該說，“醫療律師制度”和“醫療會計師制度”就是“受管理的保健”（managed care）的精髓。

“受管理的保健”（managed care）誰發明的？據我考察，是中國人發明的，后來傳到美國西海岸，最后在英吉利生根發芽結果。在美國西海岸，“受管理的保健”最初叫健康維持組織（HMO），后來發展為“可選擇的衛生服務提供者組織（PPO）”。后人將其歸納為“受管理的保健”（managed care）。后來被美國衛生經濟學家Enthoven從理論方法上提高為“有管理的競爭”（managed competition）。美國是一個市場化的國家，所以，推行“受管理的保健”（managed care）比較困難。克林頓及其夫人按照Enthoven的思路提出的方案在美國沒有成功。英國醫療服務不是市場化的，現在叫做“內部市場”，就是政府主導的市場，Enthoven的設計在英國女強人撒切爾夫人的領導下取得成功。

發明“受管理的保健”的中國人就是國有企業醫院和衛生所，再就是公費醫療門診部和公費醫療醫院。這是美國加州大學HMO 專家LUFT教授親自對我說的，美國凱撒公司發明的HMO的原型是中國國有企業的勞保醫療醫院和公費醫療醫院。這些醫院的醫師代表病人和公司的利益既保護病人健康權益，又擔任病人和公司的醫療費用守門人。我國城市醫療保障系統的改革據說成績顯著，我國國有企業體制改革要把國企醫院剝離改制，據說這對于國有企業公司制度的完善十分必要。但是，有一條意見需要考慮。國企醫院和衛生所過去曾經發揮的醫療消費者權益保護者和醫療費用守門人職能將來由誰承擔？一個缺乏醫療消費者權益保護者和醫療費用守門人的醫療市場必然是一個醫療費用失控的無序市場，一個宏觀失控的醫療服務市場。在英國，社區衛生服務和全科醫師發揮醫療消費者權益保護者和醫療費用守門人的作用，我國的社區衛生服務和全科醫師在現有制度下不能有效發揮這些作用。

現在的問題是我們的政府是否有監控醫療費用的動力。衛生部有監控醫療費用的積極性嗎？財政部有這個積極性嗎？發改委有這個積極性嗎？公立醫院有這個積極性嗎？有控制的方法嗎？沒有全科醫師這個“醫療律師”和“會計師”，沒有以循證醫學為依據制訂的規范性的治療常規標準，全科這個“醫療律師”和專科醫生這個“醫療法官”之間缺乏博弈辯論的依據。怎么控制醫療費用？怎么控制醫療糾紛？沒有上述制度建設，醫療市場的監控怎么加強？沒有一個健全的醫療服務雙向轉診體系，就不可能有規范有序，經濟有效的醫療保障系統。不掌握雙向轉診醫療服務體系的醫療保障體系，只有把責任推卸給別人的本事，絕對沒有監控和合理使用醫療服務費用的能力。所以，當年政府把社會保險的籌資與支付等任務全部委托給勞動部負責就是一大失誤。如