美國(guó)率先研究并推廣DRG，世界很多國(guó)家紛紛仿效

自20世紀(jì)70年代起，美國(guó)率先不惜耗資組織對(duì)“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Group System DRGs）進(jìn)行研究，并建立了“按疾病診斷相關(guān)分組－預(yù)付款制度”（DRGs-PPS），這一重大改革及其展現(xiàn)出的顯著效益，使許多有醫(yī)療費(fèi)用膨脹通病的國(guó)家也紛紛相繼效仿。目前，DRGs 以及相似病種管理已成為世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展研究的重要研究課題。

DRG源自醫(yī)療費(fèi)用控制需求

 

早在1966年，美國(guó)就在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施了老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)償制度（Medicaid）。由于社會(huì)人口的老齡化，醫(yī)療新技術(shù)的不斷出現(xiàn)和社會(huì)對(duì)醫(yī)療需求的日益增高，隨之而來(lái)的是醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，大大超過(guò)了其GDP的增長(zhǎng)速度。1965年至1980年美國(guó)的衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)由139億美元增長(zhǎng)至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占GDP的百分比由2.0%增到3.8%。當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì)1990年全國(guó)衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)將達(dá)3550億美元，其中54%的醫(yī)療費(fèi)用要由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用的劇增帶來(lái)的財(cái)政威脅迫使政府必須采取措施來(lái)改革醫(yī)療付款制度，以至1992年總統(tǒng)大選時(shí)，衛(wèi)生保健改革成了僅次于就業(yè)的第二大競(jìng)選議題。

第一代DRGs是由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心Mill等人經(jīng)近10年的研究于1976年完成的，通過(guò)對(duì)三個(gè)州的近70萬(wàn)份出院病例的病例總結(jié)，首次根據(jù)共同的解剖學(xué)和病理生理特點(diǎn)或臨床特點(diǎn)而將所有的病例劃成83個(gè)主要診斷類目，接著再按第一診斷、第二診斷、主要手術(shù)操作、年齡等變數(shù)進(jìn)行劃分。最后將病人劃成383個(gè)DRGs，每組DRGs的病例都具有相同的臨床特點(diǎn)和住院天數(shù)。

第二代DRGs于1981年完成，從300多所醫(yī)院按地理、地位、功能及大小不同隨機(jī)抽樣40萬(wàn)份病例，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)以住院天數(shù)為重要依據(jù)將病例分成467個(gè)DRGs。第二代DRGs導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的支付方式，采用了ICD-9-CM分類編碼，在第一代DRGs基礎(chǔ)上擴(kuò)充了許多相關(guān)資料，如增加了入院方式、轉(zhuǎn)歸等，使第二代DRGs組內(nèi)的病例具有相同的臨床特點(diǎn)、相同的住院天數(shù)及資源消耗。1983年10月1日起，被美國(guó)HCFA（國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政管理局）正式作為預(yù)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)，實(shí)行對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的補(bǔ)償。

此后，在應(yīng)用DRGs的最初幾年中，發(fā)現(xiàn)了很多技術(shù)上的錯(cuò)誤和遺漏。故而，美國(guó)HCFA和國(guó)際衛(wèi)生系統(tǒng)合作協(xié)議，規(guī)定每年都要對(duì)在實(shí)施DRGs過(guò)程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行修訂。1986年美國(guó)將第二代的467組增至473組，并公布為第三代DRGs。1990年以后，實(shí)行適合所有年齡患者的AP—DRGs版本，共有785個(gè)DRGs編號(hào)，實(shí)際具有607個(gè)DRGs組。

DRGs主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷；次要診斷；主要手術(shù)；重要的合并伴隨病和合并癥伴隨病；年齡；新生兒體重；昏迷時(shí)間；是否死亡等。并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGs分別指定價(jià)格，病人在診療全過(guò)程中一次性向醫(yī)院支付該指定價(jià)格的費(fèi)用，將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷的后付款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款撥款制度。其主要目的和作用在于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，并通過(guò)控制平均住院日和住院費(fèi)用來(lái)達(dá)到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

DRG費(fèi)用控制顯奇效

DRGs作為對(duì)資源利用的評(píng)價(jià)是PPS的奠基石，它與PPS相結(jié)合作為對(duì)醫(yī)院出院病例費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。按照本制度，對(duì)DRGs中各類費(fèi)用，均有一確定的費(fèi)率，出院病人按其所屬DRGs的費(fèi)率向醫(yī)院結(jié)賬，醫(yī)院自負(fù)盈虧。這樣，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低經(jīng)營(yíng)成本，提高工作效率。也使醫(yī)療保險(xiǎn)方對(duì)受保人每次住院費(fèi)用都有準(zhǔn)確的預(yù)算，便于控制費(fèi)用。美國(guó)自1983年實(shí)施DRG后，Medicare住院總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手術(shù)費(fèi)的增長(zhǎng)率從1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，平均住院天數(shù)從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。

事實(shí)證明，DRGs-PPS已經(jīng)達(dá)到了很多的預(yù)期目標(biāo)。首先，一定程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查；其次，提高了醫(yī)院的效率和產(chǎn)出率，降低了平均住院天數(shù)；第三，加強(qiáng)了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)能力及管理效率，醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，才能保證病人在DRGs費(fèi)率限額內(nèi)滿意出院，而同時(shí)醫(yī)院有所結(jié)余；最后，促進(jìn)醫(yī)院各部門間的協(xié)作，因?yàn)榭s短住院天數(shù)畢竟不僅僅是臨床醫(yī)生所能完成的。

當(dāng)然DRGs-PPS制度在實(shí)施過(guò)程中也出現(xiàn)一些負(fù)面影響。如醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加了門診服務(wù)，隨之導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，使衛(wèi)生服務(wù)的總費(fèi)用并未得到很好的控制；一些醫(yī)院在診斷過(guò)程中，有按收費(fèi)高的病種診斷的傾向；私立醫(yī)院不愿收治重病人；部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目等問題。另外，關(guān)于DRGs的分類方法也存在爭(zhēng)議。

盡管對(duì)DRGs-PPS制度利弊褒貶不一，但由于實(shí)行這種方式，醫(yī)院既有一定的經(jīng)濟(jì)刺激，又提供了一定范圍內(nèi)的服務(wù)，確實(shí)起到了縮短平均住院天數(shù)、控制住院費(fèi)用的效果，而且目前也沒有更好的模式可以代替DRGs-PPS。因此美國(guó)聯(lián)邦政府一直沒有放棄這種制度，DRGs -PPS也被各國(guó)政府和衛(wèi)生管理界公認(rèn)為是比較先進(jìn)的醫(yī)院效率質(zhì)量控制制度。

DRG行走世界

自美國(guó)率先實(shí)施DRGs以后，許多國(guó)家紛紛效仿，有的歐洲國(guó)家干脆直接引用美國(guó)的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案在本國(guó)使用，如挪威、瑞典、葡萄牙等國(guó)。但更多的國(guó)家是引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國(guó)情況制定自己的病例組合方案，如加拿大、澳大利亞、法國(guó)、匈牙利等。與美國(guó)不同的是，他們著眼于財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)效果作為目標(biāo)，但是DRGs方式對(duì)于調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所起的作用，在歐洲許多國(guó)家已得到一定的評(píng)價(jià)。

1987年10月召開的歐洲醫(yī)療政策公開論壇會(huì)和WHO會(huì)議對(duì)美國(guó)和歐洲實(shí)行的DRGs－PPS經(jīng)驗(yàn)討論認(rèn)為：DRGs－PPS為醫(yī)院提供了測(cè)定最終產(chǎn)品的手段，并提供了醫(yī)療生產(chǎn)過(guò)程的管理結(jié)構(gòu)；DRGs－PPS方式既控制了醫(yī)療質(zhì)量又創(chuàng)造了新的衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)方法，對(duì)醫(yī)院之間、地區(qū)之間、國(guó)家之間甚至保險(xiǎn)之間制定衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格具有明顯的作用。

英國(guó)于1986年開始進(jìn)行DRGs的研究，并形成了衛(wèi)生保健資源分類法（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評(píng)價(jià)。到1997年，HRGs已經(jīng)推出了第三代版本，不僅僅用于住院病人，也適用于急門診病人的分類。

澳大利亞政府認(rèn)為PPS對(duì)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償，是對(duì)醫(yī)療制度實(shí)施的一項(xiàng)重大改革。他們根據(jù)本國(guó)病例對(duì)DRGs進(jìn)行了修訂，于1993年實(shí)施Australia National DRG（ANDRG），并用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評(píng)估。實(shí)行DRGs制度以后，醫(yī)院是從保險(xiǎn)公司收取病人的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)病案記錄中的病人診斷編碼得到錢，而不是依據(jù)病人的住院天數(shù)取得收入。

由于DRGs對(duì)控制費(fèi)用較有效果，許多亞洲國(guó)家也在研究DRGs。韓國(guó)、新加坡等已開展研究，準(zhǔn)備借鑒。與此同時(shí)，日本學(xué)者對(duì)采用DRGs-PPS進(jìn)行了深入的理論政策研究后，認(rèn)為日本不具備正式引進(jìn)推廣DRGs的條件，但在此基礎(chǔ)上，推出了不同疾病類別的平均住院日數(shù)，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對(duì)病人住院天數(shù)的控制仍起到了非常積極的作用。