國家發展研究中心的課題報告終于公開發表，這是我國衛生發展和政策研究的重要里程碑,它營造了衛生政策研究的民主化新氣氛，敢于對政府政策作出基本不成功的結論；而且對于我國衛生改革績效評價和原因分析基本正確，言之有理。當然，原因分析和總體評價結論的提法可以具體討論，仁者見仁，智者見智。本人對此就有一些不同看法，提出來供大家討論。

首先，關于績效評價問題，國際組織和專家對此早就有所討論。世界銀行在上個世紀90年代曾經對《中國衛生籌資》做過系統評價。評價報告提交中國政府，并且在國內多次舉行研討會。結論認為，中國衛生總費用增長過快，政府衛生投入相對不足，衛生資源配置不合理。與此同時，中國人民的健康水平幾乎沒有發生顯著的提高，而周邊發展中國家和日本的健康水平顯著提高，說明我國衛生投入的績效差。評價就是認為我國有過度市場化的偏向。改革建議是增加政府衛生投入，合理配置衛生資源，適當控制衛生總費用過快增長。

2000年世界衛生組織對成員國衛生工作進行績效衡量，全球191個成員國衛生籌資的公平性中，我國位于188位。經過中國衛生總費用核算小組重新測算，位次略有上升，但是，不足以改變籌資不公平的結論。近幾年，世界衛生組織和歐盟援助我國繼續研究測算我國衛生籌資和利用的公平性，進一步肯定了籌資不公平的結論，調查結果發現，我國城鄉居民災難性衛生支出向高收入家庭集中。這意味著過去因為看病貴，低收入人口發生災難性衛生支出的家庭比較多，所以，發生災難性衛生支出的家庭向低收入家庭集中，現在這個趨勢已經向高收入家庭蔓延。總之，各種績效評價真實反映了我國衛生工作和改革的成就不理想，收效不大。發展研究中心課題組由此認為醫療改革基本上不成功也是言之成理的。

其次，對于原因的分析，發展研究所課題組認為是市場化所造成的。我們認為這個結論原則上沒有錯，可惜有點絕對化，而且對于下一步的醫療改革來說也缺乏可操作性。如果問題是市場化，那么簡單的辦法就是反對利用市場機制，不要競爭，不要多渠道籌集發展衛生事業的資金。然而真實的原因遠比現成的結論要復雜，造成醫療改革不成功的原因既有市場化的原因，更有政府主導不到位等原因，兩者糾結在一起，使得醫療改革錯綜復雜，改革進程日益艱巨。

政府主導不到位表現如下：投入不到位；監管不到位；政府越位；政府的手伸得太長，使得社會資本無法利用市場機制；政府各部門扯皮，部門利益分割；中央和地方不協調，所有這些歸納起來就是政府職能轉變不到位。

另外，醫療機構利用市場機制也不到位。醫療機構連個法人地位都沒有，還如何談得上利用市場機制？人家的船能夠在大海里遨游，公立醫療機構這艘大船的錨還在船塢上拴著，怎么能夠利用市場機制？由于政府補償不足，現在公立醫院利用市場機制的作用是完全扭曲的。

對于解決之徑，筆者看來，首先就要破除將政府主導和市場機制對立起來的錯誤成見。建國半個世紀以來，我們就是吃了把政府主導和市場機制對立起來的苦頭，好像加強政府主導就是要削弱市場機制的作用；加強市場機制的作用就是要削弱政府的主導作用。其實不然，加強政府主導和有效利用市場機制完全可以互補，互相配合互相促進。條件是各就各位，各得其所，屬于市場可以合理調配醫療衛生資源的地方就讓市場去做，政府的職責就是警惕缺位和越位。

關于具體的決策研究，課題組沒有拿出明晰的戰略策略和方法，而國務院辦公廳文件提出的戰略策略和方法雖然也不盡理想，但是可操作性卻比較好。經過逐步試點，然后逐漸推廣，這應該算是比較審慎的態度。最后對于報告中頗受爭議的實行全民健康保險的問題，我個人認為條件不具備，在當前的情況下政府如果能夠把低收入人口和弱勢人口的醫療救助切實運作起來，使那些發生災難性衛生支出的家庭的疾病經濟負擔能夠有政府兜底；使那些“不能見死不救”的醫院的病人欠費能夠有合理補償，應該就算是本屆政府先進性教育的一個偉大成就了。

作者為哈爾濱醫科大學公共衛生學院教授