編者按

1998年國務院在《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中明確指出，醫療保險制度改革應與醫院管理體制改革和藥品流通體制改革同步進行，至此三醫聯動改革拉開序幕，然而由于涉及利益分配和管理權限等一系列問題，醫療保險在改革過程中遭遇基金成本過高、手續繁雜、對醫療服務管理效力有限等諸多難題。 本期刊登的是有關上海市醫療保險政策的論文，文章詳細介紹了上海市在這一問題上的成功得失，對勘于本期欄目的《臺灣地區的全民健康保險》，您可能會大有收獲。

社會保障體系是社會主義市場經濟的重要支柱，直接關系到改革、發展和穩定的大局，為了適應社會主義市場經濟的需要，我國的醫療保險制度改革不斷深入。

《上海市城鎮職工基本醫療保險制度》是社會保障體系的重要組成部分，從“大鍋飯式”的公費、勞保到建立社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保險制度，上海職工醫療保險制度改革掀開了嶄新的一頁，與此同時也不可避免地給醫患雙方帶來前所未有的沖擊和影響。

上海市城鎮基本醫療保險制度的主要內容

上海市城鎮職工基本醫療保險制度是根據國務院的要求，按照市委、市政府關于積極穩妥地推進城鎮企業職工醫療保險制度改革的原則以及“總體規劃、分布實施、逐步推進、不斷完善”的工作思路，進行醫療保險制度的改革，它包括6個配套文件，3個目錄（基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍）、2個定點（基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店）、1個費用結算（基本醫療保險費用結算管理）。

醫療保險基金的籌資情況

醫療保險費實行用人單位和個人共同支付，基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。用人單位繳費的70%用于建立統籌基金。

用人單位繳納的基本醫療保險費，除按不同比例計入在職職工和退休人員的個人醫療賬戶外，其余部分納入統籌基金。

在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療賬戶。

為了解決參保人員個人賬戶用完后和統籌基金最高支付限額以上的醫療費用負擔較重問題，以“用人單位繳納一點，財政適當補貼一點”的原則建立地方附加醫療保險基金，用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金。

醫療保險費用的支付

醫保支付方式實行總額控制的辦法，改變了傳統的支付模式，通過減少浪費來保證廣大職工基本醫療的需求，通過引進競爭機制來實現醫療機構用比較低廉的費用提供比較優質的服務。個人賬戶主要支付個人門診醫療費用和社會統籌支付中個人應承擔的部分。社會統籌基金主要支付職工住院費用中起付標準以上及最高支付限額以下的部分，但個人也要承擔一定的比例。基本醫療保險的起付標準一般為當地職工平均工資的30%左右，最高支付限額一般為當地職工年平均工資的4倍左右。

統籌基金的支付范圍包括住院（含急診觀察室留院觀察和門診大病，含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫療費用。地方附加醫療保險基金支付范圍包括個人賬戶用完后的職工一般門急診醫療費用和統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。

醫保局對定點醫療機構的管理

定點醫療機構是指經衛生行政管理部門批準取得《醫療機構執業許可證》、并經上海市醫保局審核后準予建立基本醫療保險結算關系、為本市城鎮職工基本醫療保險參保人員提供基本醫療服務的醫療機構，其主管部門是市醫保局。定點醫療機構必須具備相應的條件，由醫療保險管理部門對定點醫療機構和參保人員的醫療費用進行監督檢查，醫療保險管理部門也可聯合衛生、藥品監督、物價等有關部門對定點醫療機構的醫療服務、管理情況進行監督檢查。

醫保局對醫保用藥范圍的管理

基本醫療保險用藥范圍是指本市醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店提供符合基本醫療保險規定的藥品，以及城鎮職工在享受基本醫療保險待遇時應當按照規定遵守的，并且由基本醫療保險基金按照規定支付費用的藥品范圍。基本醫療保險用藥范圍通過制定《上海市基本醫療保險藥品目錄》進行管理。行政主管部門市醫保局、市藥品監督管理局、市衛生局、市物價局、市財政局和市勞動和社會保障局按照各自職責，做好基本醫療保險用藥范圍管理工作。

同時對藥品提出了必備的準入條件、范圍和種類。對中西藥分“甲類目錄”和“乙類目錄”，甲類目錄的藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，乙類目錄的藥品是可供臨床診療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品，并對其的評審實行專家遴選制度，對其用藥范圍的調整作了相應的規定。

醫保局的監管措施

醫保局是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。醫保局設立一套管理體系，主要職責是對上海的醫保執行情況進行監管。

醫保局下設醫保事務管理中心，是本市醫保經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人賬戶的管理工作；上海市醫保監督檢查所，負責對定點機構的醫保執行情況進行監管，有權進行監控和處罰等。各區、縣成立醫保辦，受市醫保局和區政府、區衛生局雙重領導。對違反醫療保險規定的定點醫療機構，醫保局將依法責令限期整改、追回已經支付的有關醫療費用，并處以警告、罰款直至中止其基本醫療保險結算關系，或取消定點醫療機構資格。

醫保政策的實施給醫院帶來了空前的壓力，一方壓力來自個人，一方壓力來自政策。醫保改革也給職工個人帶來了顯著的影響，而個人行為的變化，也反作用于醫保制度，促進醫保改革的進一步完善。

給醫院帶來的影響

就診帶來了醫院質量、服務的競爭，是醫院增強自身競爭能力的外在動因

隨著定點醫療機構的設立，使參保職工的就醫有了一定的選擇自主權，醫療服務由傳統的賣方市場向現代的買方市場轉化，醫療機構的質量、服務和費用、技術特色成了患者選擇的重要依據，病人會自動地流向那些醫療質量高、服務態度好、費用合理、有專業特色的醫院；同時個人賬戶的運行方式也促使病人對醫院的要求不斷提高。這一切成了醫院樹立品牌效應和專科特色，增強自身競爭能力的外在動因。

政策合理控制費用的要求，使醫療機構的醫療行為必須規范化

醫院在醫療保險中承擔著提供基本醫療和控制費用的雙重任務，合理用藥、合理檢查、合理診療、合理收費、合理住院是醫保的基本任務。為了確保醫保工作的順利進行，醫院必需指定相應的規章制度和操作方法，通過規范醫護人員在診治病人過程中的醫療行為，從而在保證醫療質量的同時比較有效地控制醫保的費用。如我院推出了對醫保局下達的考核任務進行細化分解，下達到各個臨床科室，實行科主任負責制，對其進行考核：定期檢查醫保病史，對病史書寫不規范、檢驗報告缺項、醫囑缺項的病史下發整改通知書到有關科室，限制整改，如在規定期限內未整改的，將采取相應的措施予以處罰。建立健全各種醫療流程，以規范醫務人員的醫療行為，取得較好的效果。

醫保制度實行診療技術準入制，使醫院必須提高診療項目的水平

由于醫保制度對列入“診療項目范圍”的診療項目提出了準入的條件，正如合格的好的產品才能在市場上暢銷一樣，醫院的產品就是醫療的具體行為，醫院提供的醫療活動水平的高低決定了醫院是否能夠生存和發展。這就要求醫院開展的診療活動必須是技術成熟、安全有效、費用合理的診療項目；還要努力開創有發展后進的高水平的新技術、新項目和診療特色，以提高自身的診療項目的水平。如我院每年對重點學科、特色專業的建設投入經費百萬余元，定期進行評估。對不符合要求的專業實行淘汰制度，從而保證特色專業的質量，使特色名副其實。

醫保政策的實施給醫院帶來了空前的壓力，同時也給職工個人帶來了顯著的影響

醫保實行嚴格的費用控制，促使醫院建立長效管理機制

社會醫療保險是保證基本醫療，為了保證醫療費用“入能敷出”，合理控制醫療服務成本，為參保人員提供質優價廉的基本醫療服務。為此，醫保實行嚴格的費用控制政策。主要有總額控制，在總量指標與結構指標之間，分別附帶著五個分指標，即：就診次數、人均費用、復診率、住院均次費用、及住院天數。因為受次均經費和復診率的限制，醫院需要建立醫藥費用控制的長效管理機制。如我院實行醫療費用的目標管理制度，根據醫保局下達的總額控制指標，分解到各個臨床科室，以控制各臨床科室醫保病人的均次費用、復診率和住院天數。

對老百姓（職工/病人）帶來的影響

自由度增大，由被動就醫轉變為主動就醫

在公費、勞保醫療制度時期，職工看病大多采取的是到合同醫院就診的辦法。不管合同醫院的服務質量如何、醫療水平如何，你都得在這里看病，否則就不能報銷，醫療消費成為被動消費，一種信息不對稱的消費。在這種情況下，病人作為消費者，往往處于一種被動的、無可奈何的從屬地位。而新的醫療保險制度建立后，參保職工可以根據自己的意愿，在若干家定點醫療機構中自由選擇自己的就診定點醫院。哪家醫療機構提供的服務不能滿足你的要求，或就診不方便、醫務人員態度不好，你就可以不