案例1：2002年3月8日，14歲的余小麗（化名）因惡心、嘔吐等癥狀到張家港某醫(yī)院就診，被醫(yī)院診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。經(jīng)過(guò)醫(yī)院奮力搶救無(wú)效后死亡。患者家屬認(rèn)為醫(yī)院在搶救其女兒的過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，理應(yīng)賠償。在交涉無(wú)果的情況下，這對(duì)夫妻把該醫(yī)院告到張家港法院。結(jié)果經(jīng)鑒定，醫(yī)院在這一事件中并不構(gòu)成醫(yī)療事故，卻因不規(guī)范病歷被法院認(rèn)定對(duì)病人家屬造成精神損害，被判決承擔(dān)1.7萬(wàn)余元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。

案例2：2005年4月，37歲的劉女士來(lái)到三門峽市某醫(yī)院。經(jīng)初步檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊，在隨后的外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，結(jié)果醫(yī)生在將包塊（包括輸卵管和卵巢）完全切除后，卻沒(méi)有將切除卵巢一事記載在病歷書(shū)上。劉女士病愈半年后，在一次Ｂ超檢查中，她發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷記錄上沒(méi)有相關(guān)記錄。經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)后，劉女士一紙?jiān)V狀將該院告上法庭。該院隨后對(duì)此事展開(kāi)調(diào)查，雖然醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中無(wú)任何失誤，但是按照有關(guān)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范化的規(guī)定，該院醫(yī)生違反了醫(yī)療文書(shū)的“誰(shuí)主刀誰(shuí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄”的原則。

病歷作為醫(yī)患糾紛中最重要的物證，在鑒定過(guò)程中起著舉足輕重的作用。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療矛盾日益激化的背景下，醫(yī)生應(yīng)從病歷書(shū)寫(xiě)基本點(diǎn)入手學(xué)會(huì)自我保護(hù)和自主監(jiān)督，盡可能防范醫(yī)療糾紛。現(xiàn)在大部分醫(yī)生在臨床工作中不重視病歷的書(shū)寫(xiě)，從而導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛調(diào)解和訴訟中的諸多被動(dòng)因素，為個(gè)人及醫(yī)院造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失。筆者針對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)談?wù)勛约旱挠^點(diǎn)，供同行們探討與分享。

誤區(qū)一  保留病歷原貌不重要，可較隨便地涂改病歷

這是對(duì)病歷原始性和真實(shí)性的最大誤解。首先，涂改病歷或重新翻寫(xiě)病歷，進(jìn)入訴訟程序后，該行為為偽造證據(jù)，直接責(zé)任人為改動(dòng)者，情節(jié)嚴(yán)重者將負(fù)法律責(zé)任；其次，涂改或翻寫(xiě)病歷在訴訟中一經(jīng)被認(rèn)定，其病歷的真實(shí)性將喪失，病歷的證明力即失去，根據(jù)“舉證倒置”的規(guī)定，醫(yī)院將承擔(dān)舉證不能的法律后果，即敗訴。

誤區(qū)二  住院病歷較門診病歷重要，個(gè)別病情口頭告知即可

門、急診病歷和住院病歷同等重要。衛(wèi)生部2002年9月1日頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）明文規(guī)定：門、急診病歷首頁(yè)內(nèi)容包括藥物過(guò)敏史，初診病歷應(yīng)包括診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。但到目前為止，經(jīng)常見(jiàn)到過(guò)敏史空白、醫(yī)師簽名難以辨認(rèn)、診斷空白的病歷，一旦病人在門診出現(xiàn)緊急情況如藥物皮試過(guò)敏性休克、猝死以及發(fā)生糾紛病歷被即時(shí)封存時(shí)，有缺陷的門、急診病歷將成為致命傷。

誤區(qū)三  接診病人手續(xù)不重要

在臨床中，病人因病情變化或者治療需要進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療，病人的交接手續(xù)是極易被忽視的，而很多糾紛就產(chǎn)生在這一個(gè)環(huán)節(jié)。

如一上消化道大出血的病人由急診處理后轉(zhuǎn)往外科準(zhǔn)備手術(shù)，轉(zhuǎn)出時(shí)血壓記錄50/70mmHg，意識(shí)清楚，而轉(zhuǎn)至手術(shù)室后血壓為0mmHg，經(jīng)搶救后死亡。之后患者家屬對(duì)搶救手段是否得當(dāng)、搶救是否及時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議。在病歷記載中，交接時(shí)間模糊，未精確到分鐘，致使院方說(shuō)不清在轉(zhuǎn)科過(guò)程中究竟用了多少分鐘，無(wú)法證明搶救是否及時(shí)而帶來(lái)不必要的麻煩。

誤區(qū)四  病人主訴有外傷史，即出具外傷性診斷

來(lái)院就診的病人很多是涉及損傷程度的認(rèn)定和傷殘等級(jí)的賠償，夸大病情甚至詐病的并不罕見(jiàn)。因此，在接診病人時(shí)，特別是這種涉及糾紛的，應(yīng)客觀地考量病情，不能過(guò)重依賴患者的主訴。

誤區(qū)五  術(shù)中出現(xiàn)新情況需改變手術(shù)方案時(shí)，對(duì)患者和家屬可告知可不告知

在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，會(huì)碰到新的情況需要改變手術(shù)方案，此時(shí)，很多醫(yī)生會(huì)從專業(yè)的角度認(rèn)為在這種情況下改變手術(shù)方案是理所應(yīng)當(dāng)?shù)模鲆暳讼蚧颊吆图覍俑嬷⒄鞯闷渫狻＿@就造成告知不完善，若訴至法院，則會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

誤區(qū)六  出院醫(yī)囑不重要，門診隨診、定期檢查等可寫(xiě)可不寫(xiě)

患者出院時(shí)的出院醫(yī)囑也是治療的一部分，是告知義務(wù)的延伸。若忽視出院醫(yī)囑，加上患者對(duì)醫(yī)療信息掌握的有限性，則極易導(dǎo)致不必要的糾紛發(fā)生。如四肢骨折的病人做了內(nèi)固定后出院，未告知什么時(shí)候回院取出內(nèi)固定而導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂于體內(nèi)或繼發(fā)的硬力遮擋性骨折等，都會(huì)使醫(yī)院在糾紛中處于不利地位。

誤區(qū)七  醫(yī)學(xué)科學(xué)本身有很多不可預(yù)知性，有并發(fā)癥和意外是正常的，病歷中記錄不記錄不重要

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然發(fā)展迅速，但疾病復(fù)雜而具有多變性，在治療中則有可能出現(xiàn)并發(fā)癥和意外，這是客觀存在又是不可能完全避免的。也正是由于這一點(diǎn)，很多醫(yī)療同行認(rèn)為并發(fā)癥和意外是“每個(gè)人”都知道的，在病歷中不記錄無(wú)所謂。他們所說(shuō)的“每個(gè)人”實(shí)際上是有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的人，而非一般老百姓。這些并發(fā)癥和意外是需要詳細(xì)告知患者及其家屬并在病歷中作好記錄，只有既告知了患者和家屬，又作好了記錄，才算盡了完善的告知義務(wù)。

誤區(qū)八  護(hù)理記錄不重要，千篇一律，應(yīng)付應(yīng)付就可以了

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，護(hù)理記錄為客觀病歷，是可以被患者及家屬?gòu)?fù)印保存的，護(hù)理記錄和其他病歷一樣具有相當(dāng)重要的地位。護(hù)理人員在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)該加倍重視，不但要及時(shí)、客觀，而且還要和醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷保持一致性。在醫(yī)療糾紛的實(shí)際處理過(guò)程中，護(hù)理記錄存在很多缺陷，這些缺陷又往往導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。

誤區(qū)九  知情告知同意書(shū)有家屬簽字就行，是什么家屬不重要

在醫(yī)療活動(dòng)中，知情權(quán)不僅是患者最重要的權(quán)利，也是醫(yī)生最重要的義務(wù)之一。在病歷資料中，知情同意書(shū)就處于一個(gè)很重要的地位，這一點(diǎn)很多醫(yī)療同行都能認(rèn)識(shí)到，然而在實(shí)際工作中卻往往忽視同意書(shū)中一些重要的子項(xiàng)目，如患者家屬的身份。家屬的身份直接影響該同意書(shū)的法律效力如何，直系親屬和非直系親屬、監(jiān)護(hù)人和非監(jiān)護(hù)人，其簽字的同意書(shū)的效力是相去甚遠(yuǎn)的。

以上所談到的只是病歷書(shū)寫(xiě)中極易出現(xiàn)的誤區(qū)，也是最易發(fā)生醫(yī)療糾紛的地方。盡管導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的原因很多，但我們至少應(yīng)該從工作實(shí)際出發(fā)，在醫(yī)療實(shí)踐中盡量做到病歷的“四性兩務(wù)”，即時(shí)效性、真實(shí)性、原始性、完整性，記錄體現(xiàn)充分履行告知義務(wù)、保護(hù)隱私義務(wù)。用規(guī)范的行為縮減醫(yī)療糾紛，用規(guī)范的行為保護(hù)自我，最終用規(guī)范的行為影響我們的系統(tǒng)建設(shè)，使我們的醫(yī)療環(huán)境更有利于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和前進(jìn)，給更多患者帶來(lái)健康與和諧。

周小雕單位為廣東省中山市人民醫(yī)院
劉杰單位為艾力彼管理顧問(wèn)公司