從“不準離開病人身邊”談起

江蘇省人民醫院國際骨關節中心和上海長航醫院國際骨關節中心有一條規定：病人體溫39度以上, 心率每分鐘110次以上, 收縮壓90毫米汞柱以下, 白天尿量每小時40毫升以下, 表情痛苦或淡漠等任何一種情況下, 主管醫生或值班醫生在沒有糾正這些情況前不準離開病人身邊。違反者受處分。這個規定體現了對病人的關注，并且把這種關注量化和制度化，也就是標準化。

規定中的任何一個異常情況持續久了可能會導致不良后果或嚴重并發癥，必須盡早準確地判斷原因、正確處置。但是，任何判斷和治療都不可能有百分之百的把握。醫生在做出判斷和處置后要密切觀察每一分鐘的變化，若病情好轉說明診斷處置正確，應該繼續；若無好轉甚至惡化，應該立即改變治療方案，然后繼續觀察效果直至好轉為止。

這里強調的是盡早、及時、密切觀察每一分鐘的變化。 比如病人出現心率每分鐘110次以上，收縮壓90毫米汞柱以下, 白天尿量每小時40毫升以下，最常見的原因是心衰或失血過多。這是兩個表現相似而在發病機制和治療上完全相反的病理過程，心衰需要利尿減少血容量，而失血過多則需要補充血容量。如果給心衰的病人補充血容量或給失血過多的病人利尿減少血容量就會導致病情惡化產生嚴重后果。因此當醫生判斷為心衰而給病人使用試驗劑量利尿藥后要立即密切觀察效果，若病人心率下降，血壓上升，尿量增加，就說明診斷治療正確。這種病情的好轉有時轉瞬即逝，若醫生離開病人沒有觀察到這個變化就很難下決心繼續這個治療。反之用藥后如果病人心率上升，血壓下降，尿量減少，則說明診斷治療錯誤，要立即改正，這個發現和改正要越早越好，哪怕早一分鐘也可能產生良好的結局。若醫生不在病人身邊沒有及時觀察到這個惡化并及時改正，病人就可能出現嚴重并發癥甚至喪失生命。

醫生要注意觀察病人的表情。有的病人身體不適或疼痛時會忍耐不說，但會出現痛苦表情，當醫生發現病人表情痛苦時應立即對病人檢查詢問，查明原因后要立即為病人解除痛苦。 國內醫生和病人一般都認為，手術或生病那有不痛的，忍著吧。 這個觀念是完全錯誤的； 因為疼痛可導致病人心率加快，誘發心臟病；疼痛時病人食欲下降，只能依賴靜脈輸入營養和水分，即限制病人的活動，又容易引起輸液反應，靜脈炎，水和電解質平衡紊亂等并發癥。病人一旦無痛，能吃能喝就基本安全，不再需要補液了。 因此，及時快速解決疼痛對病人的安全非常重要。一般要求在病人提出疼痛主訴后15分鐘內必須給與有效止痛處理（止痛會掩蓋病情者除外）。對表情淡漠的病人更要引起重視，因為表情淡漠往往是病情嚴重甚至衰竭的表現，要立即檢查生命體征進行救治。由此可見，醫生在以上情況下只有不離開病人身邊才能確保盡早、及時、密切觀察每一分鐘的變化。這種關注能夠有效地預防、診斷和治療重大并發癥。
大量年齡在70歲以上患關節炎的老年病人在江蘇省人民醫院國際骨關節中心和上海長航醫院國際骨關節中心做了關節置換手術，手術全部成功，重大并發癥和死亡率為零，就是一個有力的佐證。

關注病人能有效預防并發癥。治愈率和并發癥的發生率是醫療質量中最重要的指標，如何提高治愈率減少并發癥是醫院管理者和醫護人員的首要職責。在這方面，人們往往注意的是醫療技術水平、醫療文件和設備情況等，常常缺乏對病人的關注。結果治療失敗，并發癥和事故屢屢發生。新生兒過度吸氧導致終生失明；病人傷口感染化膿未能及時引流而導致敗血癥；老年人手術后持續疼痛和高熱得不到及時緩解而衰竭；很多病人由于不必要地長期臥床導致骨質疏松，關節僵直，肺炎，深靜脈血栓，褥瘡……等等。這些問題不是由于技術或設備的落后所引起，而是因為醫護人員缺乏對病人的關心和注意所導致。
如果我們注意控制新生兒吸氧的濃度，就不會發生失明；如果早期發現化膿并及時切開引流，就不會發生敗血癥；如果及時給手術后老年人解除疼痛和降溫，就不會衰竭；如果醫護人員及時地指導病人康復訓練，就會避免骨質疏松，關節僵直、肺炎、血栓、或褥瘡； 如果……。 這些“如果”需要醫護人員反復巡視病人，注意病人臨床表現的每一個細節，發現問題立即處理，哪怕少休息，晚吃飯也再所不惜。這就是對病人的關注。

關注病人有利于醫療經驗的積累和技術水平的提高。醫學是一門經驗科學，在這里1加1有時不等于2。經驗來自觀察。幾年前有一個病人關節手術后不明原因腫痛， 所有臨床癥狀和化驗檢查都支持為無菌性炎癥，但是經過近兩年的理療和封閉均無效果。為他的腫痛百思不解，醫生平均每個月至少一次主動與該病人聯系。 有一天他突然告訴醫生他的關節腫痛好了。 原來他得了急性膽囊炎，靜滴抗菌素兩周后膽囊炎好了，關節腫痛也好了。不久又遇到一個相似的病人，這位醫生建議他用抗菌素， 果然有效。雖然現代醫學不能解釋這個現象，但這個事實使一生積累了經驗， 而這個經驗的積累來自對病人的連續跟蹤隨訪的這樣一種關注。

關注病人有利于個性化治療。 每一個疾病都有它的共同定義，每一個疾病的治療也有它的共同原則。 但是由于患病的人和人之間個體差異很大，不同的人患同樣的病對治療的反應可以完全不一樣。因此在臨床表現上和治療方案上的細節可以有很大差別。最終是這些細節決定治療效果，醫生必須關注病人才能發現細節。我做了1800余例關節置換手術和8000余例關節鏡手術，雖然患病或治療原則是一樣的，但沒有發現任何兩個完全相同的病人或病案，也沒有任何兩個病人在治療細節上完全一樣。

比如膝關節置換手術后，原則上膝關節必須能完全伸直后才開始肌肉力量訓練，有的病人手術后第一天就能完全伸直，第二天就開始肌肉訓練。 而同樣手術后的個別病人到兩周后才能伸直關節開始肌肉訓練。 我們無法預測哪個病人什么時間能完全伸直關節，只能每天仔細檢查病人的關節伸直狀態來決定病人的肌肉訓練開始時間。這僅僅是膝關節置換上千個細節中的一個。也就是說，必須花費大量的時間密切關注病人才能觀察到這些細節。才能因人而異，因病而異，因時而異地正確診治疾病。

中國醫院更需要關注病人來實現高標準醫療質量。在高度發達國家，醫院的設備和醫生護士的技術專業化水準很高，也比較平均，醫生盡可以很放心地將出現問題的病人交給其他醫護人員處理。 盡管如此，一位美國醫生到中國旅游，計劃逗留十天，到了第五天接到電話說他的一個病人手術后傷口腫脹，他立即取消一切行程提前返回美國。美國骨科醫生每周平均工作時間為70小時，也就是說每周工作7天，每天工作10小時。目前在中國，由于管理、設備和人員的技術水平相對落后和參錯不齊。只能委屈我們的醫護人員要付出比美國醫生更多的時間和精力來關注我們的病人以期達到好的治療效果。沈陽軍區總醫院心臟外科汪增偉主任幾十年如一日直到70歲高齡仍然每天晚間看病人到半夜。他的學生，江蘇省人民醫院胸外科張石江主任現在也是每天晚上9～10點鐘看病人。這種對病人的高度關注使得他們的手術成功率，并發癥發生率達到中國乃至世界先進水平。與之形成鮮明對照的是，很多主管醫生手術后三五天內不看一次病人。手術后傷口引流紗條應該每天檢查更換，可是卻經常三天甚至一周檢查更換一次。

美國25000人口每年有80萬例關節置換，我國13億人口，每年只有5萬例。而我們國家膝關節置換手術并發癥發生率比美國高出10倍以上。對病人缺乏關注就是造這個差距的原因之一。如果我們不這樣關注病人，也許大多數病人能夠通過自身代償度過危險期而痊愈。 但是，萬一有病人由于缺少這種關注而出現嚴重后果，這將是病人的不幸，病人家庭的不幸。我們的這種關注是針對這個萬一而制定的。只有這樣才能將并發癥降到最低，將成功率提到最高。關注病人不能只講原則，泛泛而談，要將其量化和制度化，管理者要監督執行這個制度，并要以病人為中心的分配機制去引導激勵醫護人員更多地關注病人，從而保障和提高醫院的醫療質量。