從“不準(zhǔn)離開病人身邊”談起

江蘇省人民醫(yī)院國(guó)際骨關(guān)節(jié)中心和上海長(zhǎng)航醫(yī)院國(guó)際骨關(guān)節(jié)中心有一條規(guī)定：病人體溫39度以上, 心率每分鐘110次以上, 收縮壓90毫米汞柱以下, 白天尿量每小時(shí)40毫升以下, 表情痛苦或淡漠等任何一種情況下, 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生在沒有糾正這些情況前不準(zhǔn)離開病人身邊。違反者受處分。這個(gè)規(guī)定體現(xiàn)了對(duì)病人的關(guān)注，并且把這種關(guān)注量化和制度化，也就是標(biāo)準(zhǔn)化。

規(guī)定中的任何一個(gè)異常情況持續(xù)久了可能會(huì)導(dǎo)致不良后果或嚴(yán)重并發(fā)癥，必須盡早準(zhǔn)確地判斷原因、正確處置。但是，任何判斷和治療都不可能有百分之百的把握。醫(yī)生在做出判斷和處置后要密切觀察每一分鐘的變化，若病情好轉(zhuǎn)說明診斷處置正確，應(yīng)該繼續(xù)；若無好轉(zhuǎn)甚至惡化，應(yīng)該立即改變治療方案，然后繼續(xù)觀察效果直至好轉(zhuǎn)為止。

這里強(qiáng)調(diào)的是盡早、及時(shí)、密切觀察每一分鐘的變化。 比如病人出現(xiàn)心率每分鐘110次以上，收縮壓90毫米汞柱以下, 白天尿量每小時(shí)40毫升以下，最常見的原因是心衰或失血過多。這是兩個(gè)表現(xiàn)相似而在發(fā)病機(jī)制和治療上完全相反的病理過程，心衰需要利尿減少血容量，而失血過多則需要補(bǔ)充血容量。如果給心衰的病人補(bǔ)充血容量或給失血過多的病人利尿減少血容量就會(huì)導(dǎo)致病情惡化產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此當(dāng)醫(yī)生判斷為心衰而給病人使用試驗(yàn)劑量利尿藥后要立即密切觀察效果，若病人心率下降，血壓上升，尿量增加，就說明診斷治療正確。這種病情的好轉(zhuǎn)有時(shí)轉(zhuǎn)瞬即逝，若醫(yī)生離開病人沒有觀察到這個(gè)變化就很難下決心繼續(xù)這個(gè)治療。反之用藥后如果病人心率上升，血壓下降，尿量減少，則說明診斷治療錯(cuò)誤，要立即改正，這個(gè)發(fā)現(xiàn)和改正要越早越好，哪怕早一分鐘也可能產(chǎn)生良好的結(jié)局。若醫(yī)生不在病人身邊沒有及時(shí)觀察到這個(gè)惡化并及時(shí)改正，病人就可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至喪失生命。

醫(yī)生要注意觀察病人的表情。有的病人身體不適或疼痛時(shí)會(huì)忍耐不說，但會(huì)出現(xiàn)痛苦表情，當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人表情痛苦時(shí)應(yīng)立即對(duì)病人檢查詢問，查明原因后要立即為病人解除痛苦。 國(guó)內(nèi)醫(yī)生和病人一般都認(rèn)為，手術(shù)或生病那有不痛的，忍著吧。 這個(gè)觀念是完全錯(cuò)誤的； 因?yàn)樘弁纯蓪?dǎo)致病人心率加快，誘發(fā)心臟病；疼痛時(shí)病人食欲下降，只能依賴靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)和水分，即限制病人的活動(dòng)，又容易引起輸液反應(yīng)，靜脈炎，水和電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥。病人一旦無痛，能吃能喝就基本安全，不再需要補(bǔ)液了。 因此，及時(shí)快速解決疼痛對(duì)病人的安全非常重要。一般要求在病人提出疼痛主訴后15分鐘內(nèi)必須給與有效止痛處理（止痛會(huì)掩蓋病情者除外）。對(duì)表情淡漠的病人更要引起重視，因?yàn)楸砬榈遣∏閲?yán)重甚至衰竭的表現(xiàn)，要立即檢查生命體征進(jìn)行救治。由此可見，醫(yī)生在以上情況下只有不離開病人身邊才能確保盡早、及時(shí)、密切觀察每一分鐘的變化。這種關(guān)注能夠有效地預(yù)防、診斷和治療重大并發(fā)癥。
大量年齡在70歲以上患關(guān)節(jié)炎的老年病人在江蘇省人民醫(yī)院國(guó)際骨關(guān)節(jié)中心和上海長(zhǎng)航醫(yī)院國(guó)際骨關(guān)節(jié)中心做了關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)全部成功，重大并發(fā)癥和死亡率為零，就是一個(gè)有力的佐證。

關(guān)注病人能有效預(yù)防并發(fā)癥。治愈率和并發(fā)癥的發(fā)生率是醫(yī)療質(zhì)量中最重要的指標(biāo)，如何提高治愈率減少并發(fā)癥是醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的首要職責(zé)。在這方面，人們往往注意的是醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療文件和設(shè)備情況等，常常缺乏對(duì)病人的關(guān)注。結(jié)果治療失敗，并發(fā)癥和事故屢屢發(fā)生。新生兒過度吸氧導(dǎo)致終生失明；病人傷口感染化膿未能及時(shí)引流而導(dǎo)致敗血癥；老年人手術(shù)后持續(xù)疼痛和高熱得不到及時(shí)緩解而衰竭；很多病人由于不必要地長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵直，肺炎，深靜脈血栓，褥瘡……等等。這些問題不是由于技術(shù)或設(shè)備的落后所引起，而是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)病人的關(guān)心和注意所導(dǎo)致。
如果我們注意控制新生兒吸氧的濃度，就不會(huì)發(fā)生失明；如果早期發(fā)現(xiàn)化膿并及時(shí)切開引流，就不會(huì)發(fā)生敗血癥；如果及時(shí)給手術(shù)后老年人解除疼痛和降溫，就不會(huì)衰竭；如果醫(yī)護(hù)人員及時(shí)地指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練，就會(huì)避免骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵直、肺炎、血栓、或褥瘡； 如果……。 這些“如果”需要醫(yī)護(hù)人員反復(fù)巡視病人，注意病人臨床表現(xiàn)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題立即處理，哪怕少休息，晚吃飯也再所不惜。這就是對(duì)病人的關(guān)注。

關(guān)注病人有利于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)水平的提高。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，在這里1加1有時(shí)不等于2。經(jīng)驗(yàn)來自觀察。幾年前有一個(gè)病人關(guān)節(jié)手術(shù)后不明原因腫痛， 所有臨床癥狀和化驗(yàn)檢查都支持為無菌性炎癥，但是經(jīng)過近兩年的理療和封閉均無效果。為他的腫痛百思不解，醫(yī)生平均每個(gè)月至少一次主動(dòng)與該病人聯(lián)系。 有一天他突然告訴醫(yī)生他的關(guān)節(jié)腫痛好了。 原來他得了急性膽囊炎，靜滴抗菌素兩周后膽囊炎好了，關(guān)節(jié)腫痛也好了。不久又遇到一個(gè)相似的病人，這位醫(yī)生建議他用抗菌素， 果然有效。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能解釋這個(gè)現(xiàn)象，但這個(gè)事實(shí)使一生積累了經(jīng)驗(yàn)， 而這個(gè)經(jīng)驗(yàn)的積累來自對(duì)病人的連續(xù)跟蹤隨訪的這樣一種關(guān)注。

關(guān)注病人有利于個(gè)性化治療。 每一個(gè)疾病都有它的共同定義，每一個(gè)疾病的治療也有它的共同原則。 但是由于患病的人和人之間個(gè)體差異很大，不同的人患同樣的病對(duì)治療的反應(yīng)可以完全不一樣。因此在臨床表現(xiàn)上和治療方案上的細(xì)節(jié)可以有很大差別。最終是這些細(xì)節(jié)決定治療效果，醫(yī)生必須關(guān)注病人才能發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)。我做了1800余例關(guān)節(jié)置換手術(shù)和8000余例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，雖然患病或治療原則是一樣的，但沒有發(fā)現(xiàn)任何兩個(gè)完全相同的病人或病案，也沒有任何兩個(gè)病人在治療細(xì)節(jié)上完全一樣。

比如膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，原則上膝關(guān)節(jié)必須能完全伸直后才開始肌肉力量訓(xùn)練，有的病人手術(shù)后第一天就能完全伸直，第二天就開始肌肉訓(xùn)練。 而同樣手術(shù)后的個(gè)別病人到兩周后才能伸直關(guān)節(jié)開始肌肉訓(xùn)練。 我們無法預(yù)測(cè)哪個(gè)病人什么時(shí)間能完全伸直關(guān)節(jié)，只能每天仔細(xì)檢查病人的關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)來決定病人的肌肉訓(xùn)練開始時(shí)間。這僅僅是膝關(guān)節(jié)置換上千個(gè)細(xì)節(jié)中的一個(gè)。也就是說，必須花費(fèi)大量的時(shí)間密切關(guān)注病人才能觀察到這些細(xì)節(jié)。才能因人而異，因病而異，因時(shí)而異地正確診治疾病。

中國(guó)醫(yī)院更需要關(guān)注病人來實(shí)現(xiàn)高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量。在高度發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)生護(hù)士的技術(shù)專業(yè)化水準(zhǔn)很高，也比較平均，醫(yī)生盡可以很放心地將出現(xiàn)問題的病人交給其他醫(yī)護(hù)人員處理。 盡管如此，一位美國(guó)醫(yī)生到中國(guó)旅游，計(jì)劃逗留十天，到了第五天接到電話說他的一個(gè)病人手術(shù)后傷口腫脹，他立即取消一切行程提前返回美國(guó)。美國(guó)骨科醫(yī)生每周平均工作時(shí)間為70小時(shí)，也就是說每周工作7天，每天工作10小時(shí)。目前在中國(guó)，由于管理、設(shè)備和人員的技術(shù)水平相對(duì)落后和參錯(cuò)不齊。只能委屈我們的醫(yī)護(hù)人員要付出比美國(guó)醫(yī)生更多的時(shí)間和精力來關(guān)注我們的病人以期達(dá)到好的治療效果。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心臟外科汪增偉主任幾十年如一日直到70歲高齡仍然每天晚間看病人到半夜。他的學(xué)生，江蘇省人民醫(yī)院胸外科張石江主任現(xiàn)在也是每天晚上9～10點(diǎn)鐘看病人。這種對(duì)病人的高度關(guān)注使得他們的手術(shù)成功率，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到中國(guó)乃至世界先進(jìn)水平。與之形成鮮明對(duì)照的是，很多主管醫(yī)生手術(shù)后三五天內(nèi)不看一次病人。手術(shù)后傷口引流紗條應(yīng)該每天檢查更換，可是卻經(jīng)常三天甚至一周檢查更換一次。

美國(guó)25000人口每年有80萬(wàn)例關(guān)節(jié)置換，我國(guó)13億人口，每年只有5萬(wàn)例。而我們國(guó)家膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比美國(guó)高出10倍以上。對(duì)病人缺乏關(guān)注就是造這個(gè)差距的原因之一。如果我們不這樣關(guān)注病人，也許大多數(shù)病人能夠通過自身代償度過危險(xiǎn)期而痊愈。 但是，萬(wàn)一有病人由于缺少這種關(guān)注而出現(xiàn)嚴(yán)重后果，這將是病人的不幸，病人家庭的不幸。我們的這種關(guān)注是針對(duì)這個(gè)萬(wàn)一而制定的。只有這樣才能將并發(fā)癥降到最低，將成功率提到最高。關(guān)注病人不能只講原則，泛泛而談，要將其量化和制度化，管理者要監(jiān)督執(zhí)行這個(gè)制度，并要以病人為中心的分配機(jī)制去引導(dǎo)激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員更多地關(guān)注病人，從而保障和提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。