近來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療體制改革成為眾矢之的。總體來(lái)說(shuō)，二十多年來(lái)的醫(yī)療體制改革是失敗的，其集中體現(xiàn)為老百姓口中的“看病貴”和“看病難”。所謂“看病貴”，意味著醫(yī)療費(fèi)用的超常快速增長(zhǎng)；而“看病難”則意味著醫(yī)療服務(wù)的可及性存在問(wèn)題。對(duì)于這些問(wèn)題的存在沒(méi)有多大爭(zhēng)議，但是對(duì)于問(wèn)題的成因卻人言人殊。毫無(wú)疑問(wèn)，探究中國(guó)醫(yī)療體制改革失敗的原因，對(duì)于明確進(jìn)一步改革的方向具有重大的戰(zhàn)略意義。

究竟我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)多快、多超常呢？為了探究這一問(wèn)題，人們一般會(huì)想到考察衛(wèi)生總費(fèi)用。圖1以1990年為基數(shù)，給出了歷年人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)指數(shù)，并且同人均國(guó)民生產(chǎn)總值、城市人均可支配收入和農(nóng)村人均凈收入的增長(zhǎng)指數(shù)進(jìn)行了比較。該圖顯示，截止到1996年為止，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)，雖然比農(nóng)民收入的增長(zhǎng)要快，但同GDP和城市居民收入的增長(zhǎng)還是同步的。衛(wèi)生費(fèi)用的超常快速增長(zhǎng)是從1997年開(kāi)始的，從圖中的曲線可以看出，農(nóng)民收入增長(zhǎng)勢(shì)頭自1997年以來(lái)始終比較緩慢，GDP和城市居民收入雖然能夠保持良好的增長(zhǎng)勢(shì)頭，但同衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的迅猛勢(shì)頭相比，簡(jiǎn)直是小巫見(jiàn)大巫。

然而，就“看病貴”的問(wèn)題而言，人均衛(wèi)生費(fèi)用并不是最好的考察指標(biāo)，因?yàn)檫@一指標(biāo)不僅包含醫(yī)療費(fèi)用，而且還包含眾多同健康維護(hù)有關(guān)的費(fèi)用。如果抽象地說(shuō)，人均衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)本身并不完全是一件壞事，人們可以把這一現(xiàn)象解釋為對(duì)健康的重視。

考察“看病貴”的問(wèn)題，最好的指標(biāo)是門診和住院費(fèi)用的增長(zhǎng)情況。圖2給出了衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院人均每次門診和住院費(fèi)用的增長(zhǎng)指數(shù)，并且同人均GDP以及城鄉(xiāng)人均收入的增長(zhǎng)情況進(jìn)行了比較。該圖顯示，與衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的情形略有不同，門診與住院費(fèi)用高于城鄉(xiāng)居民收入的快速增長(zhǎng)，早在1995年就開(kāi)始了。雖然住院費(fèi)用的日漸高昂是各方詬病的重點(diǎn)之一，但是圖2顯示出，自1997年開(kāi)始，門診費(fèi)用的增長(zhǎng)速度還要高于住院費(fèi)用的增長(zhǎng)。這一態(tài)勢(shì)無(wú)疑對(duì)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的可及性產(chǎn)生了負(fù)面影響。

“看病難”的問(wèn)題并不能等同于“看病貴”。即使是在全民公費(fèi)醫(yī)療的體制下，如果醫(yī)療資源配置不合理，那么某些地區(qū)的民眾依然會(huì)因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)少或?qū)I(yè)人員少而不能獲得適當(dāng)?shù)姆?wù)。但是，在中國(guó)“看病難”又同“看病貴”密切相關(guān)，因?yàn)椤翱床≠F”的問(wèn)題已經(jīng)直接導(dǎo)致越來(lái)越多的低收入患病者沒(méi)錢看病。換言之，在中國(guó)，醫(yī)療服務(wù)可及性的公平問(wèn)題，已經(jīng)直接同醫(yī)療費(fèi)用的上漲問(wèn)題聯(lián)系在一起。

根據(jù)三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的有關(guān)數(shù)據(jù)，圖3和圖4給出因經(jīng)濟(jì)困難而未尋求門診與住院服務(wù)者的比重。圖3顯示，在1993年，我國(guó)民眾因經(jīng)濟(jì)困難而放棄尋求門診的情況還并不嚴(yán)重，但是隨著時(shí)間的推移，無(wú)論在城市還是在農(nóng)村，這一問(wèn)題愈發(fā)突出起來(lái)。這顯示，由于門診費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)可及性的公平性已經(jīng)受到了嚴(yán)重的損害。這一問(wèn)題在城市似乎稍加嚴(yán)重一些：2003年，每五位自我感覺(jué)有病的城市居民就有一位因經(jīng)濟(jì)原因而放棄就診。民眾因經(jīng)濟(jì)困難而放棄住院的情況也相當(dāng)嚴(yán)重（參見(jiàn)圖4）。2003年，每五位經(jīng)醫(yī)生診斷需要住院的城鄉(xiāng)居民中就有一位放棄住院，而農(nóng)村的情形更為嚴(yán)重。總體來(lái)說(shuō)，這一問(wèn)題既沒(méi)有隨著時(shí)間的推移而惡化，也沒(méi)有得到改善，其統(tǒng)計(jì)數(shù)字的變化程度實(shí)際上都在統(tǒng)計(jì)誤差之內(nèi)。造成這種局面的主要原因在于，對(duì)于民眾來(lái)說(shuō)，住院要比門診具有更大的剛性。在很多情況下，如果醫(yī)生診斷需要住院，病人根本就別無(wú)選擇。

毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)療費(fèi)用超常快速增長(zhǎng)和低收入人群醫(yī)療可及性下降，僅僅是中國(guó)醫(yī)療體制的兩大病象。但是，這兩大病象已經(jīng)足以反映出，整個(gè)醫(yī)療體制的運(yùn)行，無(wú)論是從效率還是從公平的角度來(lái)看，都出現(xiàn)了嚴(yán)重的問(wèn)題。對(duì)于這一點(diǎn)，政策研究界幾乎沒(méi)有什么爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于造成這種病象的原因何在？

一種流行的診斷是把病因歸結(jié)為“市場(chǎng)化”，從而把改革的方向定位為增加政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。根據(jù)這一診斷，中國(guó)的醫(yī)療體制是在較低的水平上患上了所謂“美國(guó)病”，即費(fèi)用高、公平性低；而中美兩國(guó)醫(yī)療體制的共同特征就是高度“市場(chǎng)化”。更有甚者，一些論者基于這一診斷開(kāi)出藥方，主張部分恢復(fù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)代的制度安排，不僅要重新確立公立機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)遞送中的主導(dǎo)地位，而且還主張逆轉(zhuǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革實(shí)踐，恢復(fù)并且擴(kuò)展公費(fèi)醫(yī)療體制。

這一“市場(chǎng)化診斷”無(wú)疑包含了許多真知灼見(jiàn)。無(wú)論是有關(guān)的理論還是世界各國(guó)的實(shí)踐都表明，醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)存在著嚴(yán)重市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，政府的干預(yù)對(duì)其良好運(yùn)作是不可或缺的。但是，這一診斷的最大問(wèn)題就是含混，其含混就在于，一方面對(duì)于何謂“市場(chǎng)化”，可謂人言人殊，因此讓這樣一個(gè)容易引發(fā)歧義的字眼頻頻出現(xiàn)在診斷書(shū)之中，自然容易引發(fā)爭(zhēng)議；另一方面，“市場(chǎng)化診斷”以及由此而開(kāi)出的處方往往在國(guó)家與市場(chǎng)的關(guān)系上持一種二元對(duì)立的立場(chǎng)，仿佛強(qiáng)化國(guó)家的干預(yù)必定意味著市場(chǎng)化的中止，從而忽略了在很多情況下政府恰恰是以市場(chǎng)參與者而不是市場(chǎng)取代者的身份，來(lái)干預(yù)醫(yī)療體制的運(yùn)作。關(guān)于增加政府投入的呼吁并非不相干，但是與其相關(guān)、卻沒(méi)有得到深入探究的一個(gè)問(wèn)題是，政府的投入究竟應(yīng)該以什么方式投入到醫(yī)療體制之中。

更為重要的是，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是轉(zhuǎn)型國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)都表明，市場(chǎng)體制的發(fā)展，或者說(shuō)市場(chǎng)化的過(guò)程，絕對(duì)不是市場(chǎng)進(jìn)、國(guó)家退（或者所謂“民進(jìn)國(guó)退”）的零和博弈過(guò)程；恰恰相反，市場(chǎng)體制完善的過(guò)程首先意味著一整套游戲規(guī)則的完善，而政府在制定和實(shí)施這些游戲規(guī)則中必定扮演重要的角色。市場(chǎng)化必定伴隨著政府職能的調(diào)整，因而市場(chǎng)轉(zhuǎn)型本身也意味著國(guó)家的轉(zhuǎn)型。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的體制中，政府完全可以以各種方式監(jiān)管、調(diào)節(jié)、參與甚至規(guī)劃市場(chǎng)，而這些方式是同計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下政府的行政管理方式大不相同的。那么，針對(duì)中國(guó)醫(yī)療體制改革中產(chǎn)生的種種病象，究竟是市場(chǎng)力量的日漸重要（簡(jiǎn)稱“市場(chǎng)化”）所致，還是政府職能的缺位或者國(guó)家轉(zhuǎn)型的滯后所致呢？毫無(wú)疑問(wèn)，對(duì)這一問(wèn)題的解答關(guān)涉到中國(guó)醫(yī)療體制進(jìn)一步改革的重大戰(zhàn)略選擇。本文試圖僅從醫(yī)療服務(wù)籌資和服務(wù)遞送這兩個(gè)方面，對(duì)這一問(wèn)題做出初步的回答。

醫(yī)療保障制度的改革

在中國(guó)醫(yī)療體制的兩大病象中，低收入人群因經(jīng)濟(jì)原因而致使醫(yī)療可及性下降的問(wèn)題，完全可以在醫(yī)療籌資體系的缺陷中找到解釋。換言之，這一問(wèn)題的產(chǎn)生同中國(guó)醫(yī)療保障制度的低覆蓋面直接相關(guān)。很顯然，如果無(wú)論貧富，所有人都享有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障，那么因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而無(wú)力就診的現(xiàn)象根本就不會(huì)存在。

眾所周知，大多數(shù)中國(guó)居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障。根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，在2003年，65％的城鄉(xiāng)居民在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須完全仰賴自費(fèi)（參見(jiàn)圖5）。

醫(yī)療保障的低覆蓋率，首先損害的是醫(yī)療體制的公平性。公平性（equity）是衡量醫(yī)療體制是否良好的一個(gè)指標(biāo)，而這一指標(biāo)又可分解為醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性、醫(yī)療服務(wù)可及性的公平、醫(yī)療服務(wù)利用率的公平、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出（健康狀況）的公平等等。要實(shí)現(xiàn)第一個(gè)公平，健全的醫(yī)療保障體制是要害。在醫(yī)療體制需求面，或者說(shuō)醫(yī)療保障制度方面，全球性改革方向無(wú)疑是走向普遍覆蓋，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性。中國(guó)65％的居民必須自費(fèi)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的極端不公平性。世界衛(wèi)生組織2000年發(fā)表的《世界衛(wèi)生報(bào)告》中對(duì)191個(gè)成員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的績(jī)效進(jìn)行了評(píng)估。正是由于廣大農(nóng)民以及大約半數(shù)城市居民的醫(yī)療保健完全依賴自費(fèi)，中國(guó)在“籌資貢獻(xiàn)公平性”（亦即醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性）這一指標(biāo)上排名188位，名列倒數(shù)第四（World Health Organization 2000），極大地拖累了整體排名。

然而，醫(yī)療保障的低覆蓋率不僅導(dǎo)致了公平問(wèn)題，而且還對(duì)醫(yī)療體制的效率產(chǎn)生負(fù)面影響。實(shí)際上，中國(guó)醫(yī)療體制的另一大病象，亦即醫(yī)療費(fèi)用的超常快速增長(zhǎng)，也可以從醫(yī)療保障的低覆蓋率中找到部分解釋。要理解這一點(diǎn)，必須要解釋醫(yī)療保障的必要性。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)是一種私人物品，因此完全可以由市場(chǎng)來(lái)提供。事實(shí)上，市場(chǎng)提供自古以來(lái)直到今天就是醫(yī)療服務(wù)遞送的主導(dǎo)方式之一。但是，事實(shí)的另一面是，醫(yī)療服務(wù)業(yè)中存在著嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，其根源就在于供需（醫(yī)患）雙方存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。在絕大多數(shù)情況下，醫(yī)療服務(wù)的提供者與消費(fèi)者相比掌握更多的專業(yè)知識(shí)。因此，消費(fèi)者和提供者必須建立一種委托代理關(guān)系。當(dāng)追求個(gè)人利益最大化的提供者企圖誘導(dǎo)消費(fèi)者的過(guò)多需求之時(shí)，所謂“不完善代理行為”出現(xiàn)了。由于信息不對(duì)稱的緣故，單個(gè)消費(fèi)者無(wú)從約束代理人的不良行為，最終導(dǎo)致供需雙方的契約失靈（Folland, Goodman and Stano, 1997：187-226）。

醫(yī)療服務(wù)業(yè)的契約失靈問(wèn)題，可以說(shuō)是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度發(fā)展的根本契機(jī)。醫(yī)療保障制度多種多樣，但其基本框架不出圖6展示的六大模式。在右邊的兩種模式中，醫(yī)療保障的組織者來(lái)自民間；而在左邊的四種模式中，國(guó)家（公共部門）出面擔(dān)當(dāng)醫(yī)療保障的組織者。

醫(yī)療保障制度的建立，本身的目的固然是為了分散風(fēng)險(xiǎn)，從而可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的公平負(fù)擔(dān)，但其另一重大目的是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買者，以集體性的力量取代勢(shì)單力薄的個(gè)人消費(fèi)者來(lái)約束提供者的行為。可以說(shuō)，在自費(fèi)主導(dǎo)的體制下，65％的中國(guó)居民作為醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際和潛在消費(fèi)者，乃是以個(gè)人的身份不得不經(jīng)常面對(duì)并且無(wú)力約束“供方誘導(dǎo)的過(guò)度需求”，這是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的一大重要原因。

在這里，值得一提的是，中國(guó)在醫(yī)療保障上所面臨的問(wèn)題，完全不是所謂的“美國(guó)病”，而是地地道道的“中國(guó)病”。表面上看，作為當(dāng)今世界上經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家，美國(guó)居然有大約14％～20％的居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，同中國(guó)65％的數(shù)字相比，雖然好看得多，但終究是五十步笑一百步。但是，在兩個(gè)國(guó)家，導(dǎo)致這些現(xiàn)象的原因卻大相徑庭。美國(guó)的醫(yī)療保障體系以民營(yíng)商業(yè)性健康保險(xiǎn)為主干，民眾自愿參加。自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的最大問(wèn)題就是所謂“雙向逆向選擇”的問(wèn)題，從而不可能實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。