醫(yī)保管理是一項世界性難題，必須由被動管理轉(zhuǎn)向主動配合，變“要我做”為“我要做”，才能促進醫(yī)保工作的有效開展

走進山東大學(xué)第二醫(yī)院門診大樓，人們在掛號處井然有序地排隊掛號，然而，他們領(lǐng)到的病歷顏色卻不一樣。以前在醫(yī)院見到的所有病歷本都是同樣顏色，這家醫(yī)院卻出現(xiàn)了藍色病歷。“這小小的藍色病歷本，有什么特殊作用嗎？”經(jīng)詢問才知道，原來這是醫(yī)院為了區(qū)分醫(yī)保病人與非醫(yī)保病人，更好地為參保病人服務(wù)采取的新措施。

我們都知道，醫(yī)保工作中的核心問題是醫(yī)護人員的管理問題，醫(yī)保政策和規(guī)定的規(guī)范執(zhí)行成為一大難題。許多醫(yī)護人員不按規(guī)定辦事，給醫(yī)保病人開目錄外藥品時不與病人簽訂相應(yīng)知情同意書，侵犯了病人的知情權(quán)，病人合法權(quán)力得不到保障，就容易引起醫(yī)患糾紛。有些醫(yī)生為病人做一些不合理的檢查、用藥和治療，醫(yī)療費用不合理，也會導(dǎo)致患者的滿意度下降和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。醫(yī)保管理部門實行醫(yī)保費用定額管理，對超出規(guī)定的費用，需要從醫(yī)院收入中扣除，醫(yī)院會因為對醫(yī)保政策執(zhí)行不力而蒙受經(jīng)濟損失。

面對這么多困難，山東大學(xué)第二醫(yī)院的醫(yī)保工作卻做得有聲有色，獲得了山東省醫(yī)療保險定點醫(yī)院目標規(guī)范化管理先進單位及山東省醫(yī)療保險定點醫(yī)院信用A等級，前來就診的醫(yī)保病人也越來越多，取得了社會效益和經(jīng)濟效益的雙豐收。他們是如何做的呢？為此，記者采訪了該院醫(yī)保辦主任林興鳳。

推出“藍色主調(diào)”

在醫(yī)院內(nèi)科普通門診，張醫(yī)生正低著頭在處方上刷刷地寫著，剛寫了一半，突然停了下來，“怎么了？”坐在對面的病人忐忑不安地問道?！皼]什么，我忘記問你是不是醫(yī)保病人了。”張醫(yī)生笑著說。像張醫(yī)生這種情況，幾乎每位大夫都會遇到。醫(yī)生為醫(yī)保病人治療、用藥、檢查時，必須遵守醫(yī)保《三大目錄》，否則將違反醫(yī)保管理規(guī)定。

怎樣區(qū)分醫(yī)保病人與非醫(yī)保病人，更好地為參保病人服務(wù)呢？醫(yī)院醫(yī)保辦經(jīng)認真思考，借鑒CI形象識別設(shè)計理念，將醫(yī)保病人的門診病歷、處方、檢驗、檢查單、護士站病人一覽卡、床頭卡等均設(shè)為柔和而醒目的藍色。在門診醫(yī)保病人刷卡就醫(yī)的第一個環(huán)節(jié)，由掛號室發(fā)放藍色病歷，醫(yī)?！八{色標示”就此開始。

藍色病歷提醒醫(yī)師對醫(yī)保病人進行各種診療、檢查及用藥時要遵守醫(yī)保規(guī)定并開據(jù)藍色處方及藍色檢驗、檢查單，進一步提醒藥師、技師也要遵守醫(yī)保規(guī)定。病房內(nèi)護士站藍色一覽卡醒目地告訴醫(yī)護人員藍卡者為醫(yī)保病人，并方便省、市、院醫(yī)保辦檢查指導(dǎo)工作；藍色床頭卡主要提醒上級醫(yī)師查房時，不僅要根據(jù)病人的病情而且還要根據(jù)醫(yī)保病人選擇使用藥品，若必須使用目錄外藥品時應(yīng)與病人簽訂相應(yīng)知情同意書。

人人懂得醫(yī)保

與醫(yī)療保險制度相關(guān)的規(guī)定內(nèi)容很多，而醫(yī)護人員在日常工作中非常繁忙，很難單獨抽出時間來學(xué)習(xí)。為了方便每一位醫(yī)護人員在工作中自覺學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，醫(yī)院從實際出發(fā)，制定并不斷完善醫(yī)保管理組織和規(guī)章制度，并匯編成冊，發(fā)放到每位職工手中。

同時，為了提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保工作的重視程度、督促其熟悉醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理的有關(guān)規(guī)定，更好地為醫(yī)保病人服務(wù)，醫(yī)院組織人員對職工進行培訓(xùn)，全年共舉辦醫(yī)保各類培訓(xùn)6次，培訓(xùn)職工1500人次，保證了職工對醫(yī)保知識及各項規(guī)定的有效掌握。同時醫(yī)院舉行了全院醫(yī)保知識競賽。為了保證活動的順利進行，醫(yī)院特地下發(fā)了紅頭文件，對活動作了具體的要求。

醫(yī)院醫(yī)保辦編輯了《醫(yī)保知識競賽復(fù)習(xí)題》，發(fā)放到每位職工的手中，便于大家學(xué)習(xí)。競賽分為預(yù)賽和決賽兩個階段舉行。預(yù)賽采用閉卷筆試的形式，決賽采取搶答的形式。預(yù)賽要求各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組隊，每隊由三名隊員組成，其中各科室醫(yī)保兼職管理員必須參加，另外一名醫(yī)生和一名護士在預(yù)賽前一天隨機抽取，被抽取隊員如無特殊情況必須參賽。預(yù)賽前十名代表隊，經(jīng)過近一個月的強化學(xué)習(xí)進入了決賽。省、市醫(yī)保管理部門的領(lǐng)導(dǎo)親臨決賽現(xiàn)場指導(dǎo)并講話，對競賽給予了高度評價，認為競賽內(nèi)容豐富、形式活潑、組織得當、場面精彩。

醫(yī)保管理知識競賽達到了有效的目的，骨外科護士長郝玉娜為準備競賽經(jīng)?？磿缴钜梗f：“醫(yī)保知識競賽使我更全面地掌握了醫(yī)保管理知識，現(xiàn)在和醫(yī)保病人溝通起來得心應(yīng)手多了。學(xué)與不學(xué)大不一樣，賽與不賽大不一樣?！币晃灰坏泉劔@得者的發(fā)言代表了所有參賽者的心聲：“預(yù)賽前自己總認為，科室這么多人，怎么就抽到我了呢，真是不情愿，可通過這一個月的緊張復(fù)習(xí)，不僅學(xué)到了許多醫(yī)保管理知識又幫助科室取得榮譽，感到無比自豪?！?BR>
兼職管理　獎罰分明

為了保證醫(yī)保各項制度在科室的有效落實，醫(yī)保啟動初期，醫(yī)院從網(wǎng)絡(luò)中心、計財部、設(shè)備部、住院部、藥劑科及各臨床科室選拔出41名責任心強、工作能力突出的醫(yī)護人員擔任科室醫(yī)保兼職管理員，其中醫(yī)生 10名（副教授 4 名），護士長17名，護士 2名，醫(yī)技行政8名，人員組成合理?？剖裔t(yī)保兼職管理員的職責是負責本科室醫(yī)保政策的宣傳、醫(yī)保管理及醫(yī)保事宜的協(xié)調(diào)與處理等工作。

為促進科室提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)院的經(jīng)濟效益，醫(yī)院逐步建立醫(yī)療保險服務(wù)管理質(zhì)量評估和科室定額管理考核兩個考核體系。

醫(yī)院抓住自費藥品比例、超范圍醫(yī)藥服務(wù)告知及簽字制度、住院費用定額、病人投訴等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定了科學(xué)、合理的科室醫(yī)保管理考核及獎罰辦法，考核情況與獎金掛鉤，每月由醫(yī)保辦和兩名科室醫(yī)保兼職管理員對各科室醫(yī)保管理工作進行考核，將獎懲結(jié)果報計財部，并在科室當月獎金中兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣。

醫(yī)院對科室醫(yī)保病人人均次住院費用實行定額管理制度。根據(jù)上一年各科室人均次住院費用及濟南市醫(yī)保辦給予醫(yī)院的定額，利用濟南市基本醫(yī)療保險人均次住院費用定額計算公式：科室人均次住院費用定額=該科室上年人均次住院費用×P+上年醫(yī)院人均次住院費用×（1-P）,P取值0.8。每季度各科室高出定額標準10%以內(nèi)的部分，50%記入科室收入；高出定額10%以上的部分不再記入科室收入，并倒扣50%。

經(jīng)過一年的實施，各科室嚴格執(zhí)行了定額管理考核制度，收到了良好的效果。如白內(nèi)障摘除＋人工晶體植入術(shù)病人，以前人均住院費用在4500元左右，實行定額管理后，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，在檢查、用藥、治療各環(huán)節(jié)均縮減費用，現(xiàn)人均次住院費用控制在3500元左右。

人文關(guān)懷　有效溝通

為減輕臨床醫(yī)護人員的工作負擔，促進醫(yī)保管理現(xiàn)代化，醫(yī)院在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上開發(fā)了醫(yī)保管理軟件，對醫(yī)保病人類別、三大目錄的自付情況加以標識并可提供醫(yī)保管理相關(guān)指標信息查詢，受到臨床醫(yī)護人員的歡迎。

普通門診病人和急診病人以及離休病人的管理方式是不同的，為方便醫(yī)保病人就醫(yī)，讓醫(yī)保患者少跑冤枉路，醫(yī)院醫(yī)保辦為不同類別醫(yī)保病人制定了相應(yīng)的就醫(yī)流程，張貼在門診大樓走廊的各個拐角處，并用箭頭標出；同時制作含有多方面內(nèi)容的《醫(yī)保病人服務(wù)指南》，包括醫(yī)院簡介；致參保病人的一封信：介紹醫(yī)院的基本情況，科室、專家情況及服務(wù)承諾；就醫(yī)流程和醫(yī)保小知識。由掛號室發(fā)放給每一位來院就醫(yī)的醫(yī)?；颊撸瑓⒈；颊哂X得享受到了貼心服務(wù)。

為提供醫(yī)保管理最新動態(tài)，醫(yī)院開設(shè)《醫(yī)保沙龍》?！夺t(yī)保沙龍》作為醫(yī)院醫(yī)保管理內(nèi)部交流材料，及時通報醫(yī)保工作方面存在的問題，推廣好的醫(yī)保管理工作經(jīng)驗，反饋省、市醫(yī)保辦檢查考核情況，及時有效地傳播醫(yī)保信息。

醫(yī)保工作離不開臨床醫(yī)護人員的大力支持和配合，必須加強與各科室的溝通和交流，做到上傳下達，互通有無，努力營造一種積極和諧的管理氛圍，最大限度地促進工作的順利開展。如醫(yī)院定期召開的醫(yī)保兼職管理員座談會，及時了解、溝通醫(yī)保工作中存在的問題并討論解決；經(jīng)常深入臨床一線與科主任溝通，爭取科室的支持與配合等，營造了和諧的醫(yī)保管理氛圍。各位科室醫(yī)保兼職管理員盡職盡責，在醫(yī)院定期與不定期召開醫(yī)保兼職管理員工作會議上，管理員們及時匯報各科室醫(yī)保管理中存在的問題，踴躍發(fā)言，群策群力，討論整改意見，保證了醫(yī)院醫(yī)保管理工作向著健康、規(guī)范、有序的方向發(fā)展。
院領(lǐng)導(dǎo)重視、支持醫(yī)保工作，是搞好醫(yī)保管理工作的重要保證。山大二院1997年開診，錯過了公費醫(yī)療定點醫(yī)院的時機，所以院領(lǐng)導(dǎo)對這次醫(yī)療資源的重新分配—醫(yī)保市場非常重視，全方位支持醫(yī)保管理工作。院領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)注醫(yī)保工作的進展情況，經(jīng)常聽取醫(yī)保辦匯報工作，對存在的問題及時提出指導(dǎo)性的意見，對醫(yī)保辦開展的相關(guān)工作給予有力的支持，如對組織全院醫(yī)保管理知識競賽專門下發(fā)紅頭文件，保證和促進了活動的有效開展，年終專項總結(jié)表彰醫(yī)保管理工作，評選優(yōu)秀醫(yī)保兼職管理員。
在醫(yī)、患、保三者的關(guān)系中，醫(yī)院作為醫(yī)療保險服務(wù)的載體，十分注意加強與省、市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通與交流，及時匯報工作中存在的問題及困難，爭取省、市醫(yī)保辦的支持和幫助，同時醫(yī)院加強自律建設(shè)，認真貫徹落實醫(yī)保管理各項規(guī)章制度及服務(wù)協(xié)議，將國家良好的醫(yī)保管理政策落到實處，真正讓參保職工受益，贏得更多的醫(yī)?；颊?，獲取醫(yī)、患、保三方的共贏。
“醫(yī)保管理是一項世界性難題，必須不斷探索、創(chuàng)新工作思路，充分調(diào)動全體醫(yī)護人員的積極性和工作熱情，由被動管理轉(zhuǎn)向主動配合，變‘要我做’為‘我要做’，才能促進醫(yī)保工作有效開展?！贬t(yī)保辦林主任這樣總結(jié)道。