遵守醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)定保護(hù)醫(yī)保基金安全
定點(diǎn)醫(yī)院重大違規(guī)將受嚴(yán)厲處罰

一年多前，在深圳園嶺醫(yī)院發(fā)生了一系列“怪事”：兩名“患者”同一天竟然住在同一張病床上；一名醫(yī)務(wù)人員16個(gè)月內(nèi)因不同疾病住了8次院；“患者”明明剛做完手術(shù)，身上卻找不到手術(shù)疤痕；“患者”通過醫(yī)療保險(xiǎn)記賬做X光檢查，可在醫(yī)院卻找不到底片……深圳市勞動(dòng)和社會(huì)保障局獲悉后，嚴(yán)厲查處了園嶺醫(yī)院部分醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)“患”合謀、本院職工假住院、偽造病歷等手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，并依法取消了該醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。一年后，再次來到該醫(yī)院，偌大的候診大廳僅四五個(gè)人，昔日門庭若市的情景不再，令人感嘆。

事件回放：
群眾舉報(bào)嚴(yán)厲查處

2004年5月11日，勞動(dòng)和社會(huì)保障局接到群眾投訴：位于福田區(qū)八卦嶺的園嶺醫(yī)院存在騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。該局立即組織專案組，抽調(diào)36人組成12個(gè)小組分頭調(diào)查，對(duì)該院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)天下午提取了該院1600余份病歷以及入院登記、發(fā)票以及相關(guān)的化驗(yàn)單、檢查報(bào)告等資料。

經(jīng)過清查，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心表示，園嶺醫(yī)院存在以下問題：盜用參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡編造住院病歷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；為本院職工編造住院病歷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；與商店聯(lián)手騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；唆使患者借用他人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡看病住院；偽造病歷、虛構(gòu)診療項(xiàng)目和藥品騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。社保基金管理中心依據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第72條規(guī)定，決定從2004年5月28日起，取消園嶺醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療單位的資格；罰款2萬元；扣付2004年1月至4月的與社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量掛鉤的5％醫(yī)療費(fèi)用；全市通報(bào)；全面核實(shí)確定違規(guī)費(fèi)用數(shù)額，扣回全部違規(guī)費(fèi)用。社保基金管理中心同時(shí)要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此為戒，立即展開自查，對(duì)查出的各類違規(guī)行為進(jìn)行內(nèi)部整改，嚴(yán)格按政策規(guī)定為參保人提供服務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金被群眾稱為“救命錢”。當(dāng)園嶺醫(yī)院部分醫(yī)務(wù)人員開始用種種手段騙取醫(yī)保基金時(shí)，是否意識(shí)到會(huì)有今天這樣的后果？建一座好的醫(yī)院要用5年、10年甚至更長的時(shí)間，可要?dú)饋恚辉谝凰查g

采取措施：
聘監(jiān)督員獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)

社保基金管理中心從園嶺醫(yī)院違規(guī)事件中吸取教訓(xùn)，反思監(jiān)管工作存在的漏洞，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，減少、杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的非法使用，該中心本月隨即出臺(tái)了一系列的監(jiān)管措施，取得了良好的效果。

建立監(jiān)督員制度，并向社會(huì)公開招聘。經(jīng)過向社會(huì)公開招聘，社保基金管理中心現(xiàn)有監(jiān)督員22人（中心9人，羅湖、福田、南山各2人，寶安、龍崗各3人，鹽田1人）。監(jiān)督員的日常工作主要是到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行明查暗訪、核查就診人員的醫(yī)療卡、向參保人發(fā)放問卷調(diào)查表、了解定點(diǎn)單位執(zhí)行醫(yī)保政策是否到位、是否有以藥換藥和以藥換物行為。重點(diǎn)到住院病房、門診特檢科室及血透治療室核查是否有冒名住院、檢查、治療和掛床住院等。在過去的一年里：監(jiān)督員共發(fā)放問卷調(diào)查表2330份、查門診特檢2029人次、核查住院24390人次、血透病人1238人、查門診11359人次。核查并處理：冒名住院26單、15.5萬元，非醫(yī)療保險(xiǎn)支付疾病按醫(yī)保病人收入院54單、26.4萬元，門診冒卡就醫(yī)129單、2.07萬元，參保人騙保3單、4.9萬元、定點(diǎn)單位違規(guī)11單、11.4萬元，挽回基金損失合計(jì)60.3萬元。

落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，舉報(bào)人可獲得違規(guī)金額20％的獎(jiǎng)勵(lì)。為了避免各種違規(guī)騙保行為的再次發(fā)生，社保基金管理中心加大了對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、盜用參保人“救命錢”的騙保行為的打擊力度。廣大市民可積極提供線索，對(duì)于舉報(bào)社保違規(guī)行為的人，經(jīng)查實(shí)后根據(jù)具體線索查實(shí)的違法、違規(guī)數(shù)額20％給予獎(jiǎng)勵(lì)金。舉報(bào)園嶺醫(yī)院違規(guī)的參保人獲得了2萬多元的獎(jiǎng)勵(lì)，舉報(bào)南山某醫(yī)院掛名住院的參保人也獲獎(jiǎng)5000多元。

采取聯(lián)合交叉檢查方式，加大檢查力度。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種問題，社保基金管理中心醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)處調(diào)用各區(qū)社保醫(yī)保科工作人員與監(jiān)督員集中對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行抽查，有力地、深入地、較全面地掌握情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

專家呼吁：
愛護(hù)基金珍惜榮譽(yù)

周末傍晚，華燈初上。記者再次來到園嶺醫(yī)院，繁華的八卦路邊，該醫(yī)院的候診大廳燈火通明，卻空無一人，三樓以上的住院部大門緊鎖，走到路邊一看，住院部一絲燈光也沒有。回想起年前這里的熱鬧景象，令人唏噓。記者采訪了附近的居民和八卦嶺工業(yè)區(qū)的勞務(wù)工，大部分人都表示由于該院被取消了醫(yī)保定點(diǎn)，一年多來都沒有在該醫(yī)院看過病了。

市社保基金管理中心有關(guān)人士呼吁：愛護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，珍惜來之不易的定點(diǎn)資格。醫(yī)院取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并不是上了“保險(xiǎn)栓”，違反了有關(guān)規(guī)定及協(xié)議，將被處罰甚至取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度最終將走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)給參保的廣大市民帶來了看得見摸得著的實(shí)際福利，被群眾貼心地稱為“救命錢”、“保命錢”，在老百姓的生活中發(fā)揮越來越大的作用。而隨著我國人口年齡結(jié)構(gòu)的老化，慢性病增加，醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力將越來越大。基金是有限的，需求是無限的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

市社保基金管理中心負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該主動(dòng)去適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取強(qiáng)有力的措施，自覺維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全；絕不容許有意、蓄意違反有關(guān)規(guī)定，一經(jīng)查實(shí)，將從嚴(yán)處理，情節(jié)嚴(yán)重的，將移交司法部門追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保險(xiǎn)基金來之不易，該負(fù)責(zé)人表示：作為管理部門一定要確保基金安全并發(fā)揮最大效益，一定要把錢用到治病上去。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的面越擴(kuò)越大的情況下，違規(guī)醫(yī)院一旦被取消定點(diǎn)資格，將面臨生存危機(jī)。“前事不忘，后事之師”，慘痛的教訓(xùn)值得廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者深思。

相關(guān)鏈接
《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》相關(guān)規(guī)定

第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有《辦法》第七十二條所列行為之一，除追回?fù)p失外，依法處以5000元以上20000元以下的罰款之外，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格三個(gè)月至一年，或者取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第十七條下列行為屬于《辦法》第七十二條所稱“采取其他手段增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付”行為，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依照《辦法》第七十二條規(guī)定處罰：

（一）擅自將未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其分支、協(xié)作機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍；（二）以藥易藥、以藥易物，利用參保人的職工社會(huì)保險(xiǎn)證，直接或變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品、兒童藥品、醫(yī)療器械等；（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室承包后繼續(xù)開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)記賬業(yè)務(wù)。

對(duì)前款規(guī)定行為和《辦法》第七十二條規(guī)定的其它行為的直接責(zé)任人，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重，予以警告、通報(bào)批評(píng)，或者解除其醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)一年的處罰。構(gòu)成犯罪的，提請(qǐng)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人在接到違規(guī)扣款通知書及罰款決定書后，對(duì)處罰決定不服的，可以依法向市政府行政復(fù)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)議，對(duì)復(fù)議決定仍然不服的，可以依法向人民法院提起訴訟；當(dāng)事人也可以依法直接向人民法院提起訴訟。

當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定或通知書逾期不申請(qǐng)復(fù)議或者不起訴，又不履行的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

<<深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》相關(guān)規(guī)定

第三條任何單位和個(gè)人可對(duì)下列違反《辦法》的行為向市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行舉報(bào)：

（一）向參保人配售假冒偽劣、過期失效藥品；（二）以藥易藥，以藥易物，利用參保人的職工社會(huì)保險(xiǎn)證，直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品、兒童藥品、醫(yī)療器械等；（三）在為參保人進(jìn)行醫(yī)療和配藥服務(wù)時(shí)搭車配藥或者強(qiáng)制推銷、搭銷自費(fèi)藥品；（四）多記多收醫(yī)藥費(fèi)用，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)；（五）以做假記帳單、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等手段，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；（六）將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用記入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)帳內(nèi)；（七）將就醫(yī)者的醫(yī)療費(fèi)用記入他人的個(gè)人帳戶；（八）擅自將分支或者協(xié)作機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍，為未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店提供劃卡記賬服務(wù)；（九）為不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的；（十）將本人職工社會(huì)保險(xiǎn)證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人職工社會(huì)保險(xiǎn)證冒名就醫(yī)的；（十一）利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療照顧政策，超量配藥，并轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利的；（十二）市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的；（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的

第四條舉報(bào)本辦法第三條所列違反《辦法》行為的，應(yīng)提供具體的線索。
舉報(bào)人要求獎(jiǎng)勵(lì)的，應(yīng)當(dāng)署名。
第五條舉報(bào)可以采用電話、信函、網(wǎng)上或來訪等方式。
第七條舉報(bào)經(jīng)核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)署名舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，并通知舉報(bào)人。獎(jiǎng)勵(lì)金額為查實(shí)違法、違規(guī)數(shù)額的20％，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。

同一違規(guī)行為如有兩個(gè)以上舉報(bào)人的，獎(jiǎng)勵(lì)第一個(gè)舉報(bào)人。
舉報(bào)人自收到獎(jiǎng)勵(lì)通知書之日起6個(gè)月內(nèi)未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)金的，視為自動(dòng)放棄獎(jiǎng)勵(lì)。