醫療福利應該輻射全體國民，包括農民、新近進入城市的新市民、非就業人口

7月29日，國務院發展研究中心社會發展研究部公布了該中心與世界衛生組織合作完成的一份報告，其結論是：“改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是基本不成功的。”

與此同時，國務院政策研究室社會司副司長劉文海也發表了《我國應高度重視解決“三醫”問題》的文章，認為醫療、醫藥和醫保這“三醫”問題已成為影響社會和諧穩定的突出問題，需痛下決心研究解決。

國務院研究中心的報告坦率地承認醫療體制改革“基本不成功”，有助于決策者反思醫療體制改革的戰略、策略。但是，將當下醫療體制改革的失敗歸咎于市場化，卻值得商榷；斷言經濟時代的中國已經滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，似乎也與歷史事實有一定距離。

該報告的結論引起人們的廣泛共鳴。原因在于，看不起病確實已經成為人們普遍注意到的一個嚴重社會問題。然而，看不起病的根源不僅限于醫療服務的市場化改革，而更多在于政府的醫療福利制度改革存在偏差。

醫療福利制度改革涉及的是醫療開支在政府與個人之間的分配問題。在上個世紀80年代之前，城鎮國有單位就業人口的醫療開支，基本上是由政府承擔的。90年代之后，政府開始對這一制度進行改革，部分城鎮人口，比如國有企業員工，由于下崗失業而喪失了政府或企業——間接由政府——提供的醫療福利。另一方面，大量農業人口涌入城鎮，他們當然沒能享有政府的醫療福利。

由此導致的結果是，目前城鎮人口中享受醫療保障制度的人員的絕對數量，甚至低于改革開放初期的水平。總人數只有1.2億左右，不足城鎮人口的三分之一。即使以城鎮就業人員為基數，也不足一半。

具體到城鎮不同人群，則是收入水平愈低，在改革中損失越大。這種損失體現在兩方面，第一，部分人完全喪失國家的醫療福利；第二，即使有些人仍然享有醫療福利，但其水平卻下降了。相反，城鎮人口中，國家機關干部、壟斷性國有企業員工等高收入人群的醫療福利，卻基本上沒有受到改革的影響。

由此導致的結果是，城鎮醫療福利分布極不均勻：2003年進行的全國第三次衛生服務調查顯示，在地級及地級以上城市城鎮戶籍人口中，最低收入組的城市居民僅有12.2%享有社會醫療保險，而最高收入組中有70.3%享有社會醫療保險。

這些數據表明，此前進行的城鎮醫療福利制度改革，總體上是失敗的。因為，它完全違反了公平原則，而這一原則乃是政府向社會提供公共福利的根本原則。

假如政府認為，醫療福利開支過于沉重而需要進行改革，那么，改革的成本也應當公平地為各個群體承擔。但過去若干年進行的醫療福利制度改革卻遠沒有做到這一點。這恐怕也正是“三醫”問題成為嚴重社會問題的根源所在。

當然，中國多數人口生活于農村，長期以來實行的城鄉二元分割制度，使他們從來無緣享受過國家提供的醫療福利。也正是由于這一點，當下的醫療體制改革對于他們倒是沒有多大影響，盡管大城鎮醫療費用上漲讓他們更加看不起病。但是，只要國家醫療福利制度把農民隔離在外，財政的公平性就無從談起。

到了今天，決策者需要思考，醫療福利制度改革是否需要重起爐灶？

為此，各方面首先需要思考，對于國民的醫療健康，政府應承擔多大責任。90年代以來的總趨勢是政府卸下責任交給個人承擔。有學者比較2001年與1991年的全國衛生總費用，得出結論，政府財政投入增長的比例下降了7.3個百分點，而居民個人投入提高了21.7個百分點。結果到2001年，衛生總費用中政府負擔比例不足40%，這一比例在發達國家平均是73%；即使在最不發達國家，政府也平均負擔近六成。

中國未必需要比照其它國家的比例。事實上，大多數發達國家正面臨財政無力負擔醫療福利的窘境，而在籌劃進行福利制度改革。因而在設計新型醫療福利制度時，借助于家庭互助的傳統，讓個人適當承擔一定比例，可能是比較可取的。

不過，究竟國家與個人對個人的醫療健康應承擔多大比例，是一個公共選擇問題，而不是政府可以任意決定的事項。要讓民眾有機會參與這一重大財政決策，透過人大的審議機制，將自己的意愿體現到長期的財政安排中。若無民主程序的支持，福利改革的正當性就始終是可疑的。

在確定了總量之后，這筆福利開支的分配，應當嚴格依照公平原則。也就是說，不管財政出多少錢，這筆錢都應當在全體國民中間大體平均分配。福利分配的基數是全部人口，而不僅是就業人口，也不僅是城鎮人口、更不能只是國有單位就業人口。農民、新近進入城市的新市民、非就業人口，都應當享受到財政的好處。

重建福利制度，必須以公平為基礎。否則，福利制度將會變成特權制度，不僅無助于解決社會問題，反而會引發社會不滿。