丁寧寧　國務院發展研究中心社會發展研究部部長

王宇龍　財政部財政科學研究所博士

呂　璠　北京市衛生局基層衛生處處長、農工黨成員

聶春雷　衛生部農村衛生管理司副司長

編者按：醫療衛生事業關系到每一個人的生老病死。防治疾病、提高人口健康水平是我國全面建設小康社會的一項重要目標和核心任務。因此,如何推進醫藥衛生體制改革受到全國上下的普遍關注。農工中央日前為此專門舉辦國家醫藥衛生體制改革研討會，本刊摘取部分發言，以饗讀者。

本文整理：王海磬

確立合理的目標定位

丁寧寧：醫療衛生領域的基本矛盾是：相對于社會所能夠投入的醫療衛生資源來說，社會成員的醫療衛生需求幾乎是無限的。西方發達國家目前每年的人均衛生支出大部分都在2000美元以上。即使這樣高的投入，還是無法解決投入和需求之間的矛盾，難以滿足所有社會成員的所有醫療衛生需求。作為一個發展中的人口大國，我國的矛盾更為突出。直到2002年，我國人均衛生總費用也僅為442.6元人民幣。在這樣低的投入水平下，不可能解決所有社會成員的所有醫療衛生需求。

因此，無論是醫療保險制度改革、醫院體制改革，還是衛生防疫體制建設，都無法回避這樣一個問題：有限的醫療衛生資源如何在不同社會成員及其不同需求之間進行分配？這是醫療衛生體制的核心問題。

建議我國醫療衛生體制確立合理的目標定位：優先滿足所有公民的基本醫療衛生需求，在此基礎上，盡可能滿足部分社會成員更高的醫療衛生需求。建議政府承擔公共衛生服務責任，包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育在內的公共衛生服務；基本醫療服務的主要責任由政府承擔，政府根據自己的籌資能力確定“基本服務包”(包括絕大部分常見病、多發病，采用常規診療手段和規定藥品目錄)，為全民提供保障服務；非基本醫療服務的責任由個人和家庭自己承擔，采取市場化的方式提供，鼓勵加入商業性的醫療保險，充分發揮社會成員之間的互保作用。

理順政府與市場的關系

王宇龍：就醫者應該適當分擔醫療衛生成本，衛生事業不可能由國家包下來早已成為共識。然而，在什么領域,接受醫療服務者應該承擔多少成本較為合理，政府又該投入多少和怎樣投入，在這個問題上，政府并沒有科學界定。

目前我國公共衛生與基本醫療領域存在政府“甩包袱”現象，本應由政府承擔的公共衛生和大部分基本醫療事業日益市場化。醫療機構的公益性和盈利性不分，所有醫療服務機構都已成為獨立的利益主體，醫療衛生服務變成私人消費品，衛生部門健康宣傳教育力度不夠，流行病預防意識松懈，部分計劃內免疫和基本醫療還存在向居民收費現象。從醫院改革來看，不加區別地市場化、商業化導致一些公立醫院沒有保障基本醫療的機構，醫院營利動機過強，“市場化”的激勵機制在提高效率的同時損害了公平。

建議理順政府與市場的關系，明確政府投入界限。在醫療衛生的大范疇中，公共衛生需求與服務應該由政府免費提供。還應規范中央與地方政府衛生事權分擔體制。醫療衛生事業主要是地方事業，對于地方病預防、常見多發病預防和控制、組織醫療保險等都應由地方政府完成。中央政府主要負責全國性的醫療衛生政策與規劃的制定，如醫療事故鑒定標準、醫療器械的監管與標準化等。此外，地區之間差異的協調、大型流行病監控等方面也應是中央政府的事權。

建立科學的費用控制機制

呂璠：目前，城鄉居民反映最強烈的就是醫療費用問題。群眾“看病難、看病貴”，“因病致貧、因病返貧”的現象尚未扭轉；衛生行業“以藥養醫，以醫養防”的頑疾久治未愈。

在虛高的藥價和城鄉過大的收入差距下，現行醫療保障制度的可持續前景并非一片光明。現行醫保制度在定點醫院選擇和報銷政策制定上沒能有效分流患者，再加上醫保制度缺乏機構內部、同行之間、保障體系三方及社會評價與監督機制，結果導致醫療費用控制缺乏力度，上漲快速。

盡管我們大力推行新型農村合作醫療制度，但對中低收入的群體來說，醫療服務和藥品的價格仍然難以承受。新型合作醫療報銷的醫藥費90%以上都發生在二、三級醫院。近3年來新型農村合作醫療二級以上醫院住院費用例均上漲率90%—110%，平均年住院費用例均上漲率33.3%。分析其原因，其中有近一半的費用上漲是由于醫院的誘導需求和患者對醫療保障制度的過度利用等原因造成的。如果不加強費用控制，新型農村合作醫療的保障作用很快將淹沒在快速上漲的醫療費用中。

建議加強對公立醫療機構的監管，建立科學的費用控制機制。加強對醫療機構行為和醫療價格的監管，實施收支兩條線政策，消除醫院的盈利動機。組織專家建立基層衛生基本用藥目錄，把效果較好、價格低廉的藥物和部分急救藥物固定下來。減少藥品流通環節，建立基層藥品配送綠色通道。建立城鄉醫療保障費用支出效果的綜合評價機制，及時調整醫療保障政策，提高合作醫療經費使用的效率和公平性。

農村醫改應有配套工程

聶春雷：完善農村醫療體制是醫改的重中之重。雖然我們已在新型農村合作醫療制度和農村衛生服務體系建設方面取得良好的進展，但由于合作醫療剛剛起步，服務體系建設歷史欠帳太多，加之一些體制性、機制性矛盾還沒有從根本上解決，與廣大農民基本衛生服務需求相比，還有很大差距，農村衛生工作仍存在不少困難和問題。

目前，新型農村合作醫療制度沒有完全建立起長期穩定的籌資機制，大部分試點地區采取逐戶向農民收取個人繳費的辦法，增加了籌資成本；視點方案還需要進一步調整完善，有的地區為防止基金超支，制定的補償方案偏于保守，導致新農合收益小，受益程度不高；相當多的試點縣(市)經辦機構編制和經費投入難以完全落實，影響了合作醫療工作的開展；定點醫療機構醫藥費上漲過快，既降低了農民的受益水平，又增加了合作醫療基金的支付風險；貧困人口醫療救助制度還不完善。

農村衛生服務體系方面，一是農村服務基礎設施條件差，人員專業素質低，衛生人才缺乏尤為突出。二是農村疾病預防控制工作薄弱，基層公共衛生體系不健全，重大突發公共衛生事件應急機制不健全。三是農村衛生經費嚴重不足。

農村醫療衛生改革應全盤考慮,而不能“單打一”。應繼續積極穩定地推進新型合作醫療試點，認真總結一些有效的做法，積極探索建立穩定的籌資機制，加強基金監管，完善管理運行機制，擴大救助范圍提高救助水平；加快農村醫療衛生機構基礎設施建設和農村人才隊伍建設；深化農村醫療衛生體制改革；加強農村醫療衛生服務監管。