馮秀琴　呂俊芳（中國醫科大學附屬四院　遼寧　沈陽　110032）
 
　　顱內血腫是重型顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分中的一類常見繼發性病變，可發生于顱內各處， 是腦外科中常見的急癥,其特點是病情重,發展快，常合并其他外傷，并發癥多,致殘率、死亡率高，通過積極而準確的手術治療和細心、周到、全面的術后護理對降低死亡率至關重要。我院從2002年7月～2005年7月收治重型顱腦外傷致顱內血腫34例,術后昏迷期護理體會報告如下。

1 臨床資料
　　我院從2002年7月～2005年7月收治重型顱腦外傷致顱內血腫需急診手術共34例, 入院時經CT檢查明確顱內血腫部位及出血量，其中男29例,女5例,年齡27歲～62歲,合并胸部外傷、血氣胸者3例，脾破裂1例，四肢骨折6例，34例均行開顱清除血腫,3例合并血氣胸患者行胸腔閉式引流，1例脾破裂行同期剖腹探查，脾臟摘除術，合并四肢骨折者均在急性期內行手法復位夾板或石膏外固定，其中兩例在外傷后兩周行骨折切開復位內固定。34例患者治愈19例,良好7例,致殘3例,植物生存2例,死亡3例。生存率為91％，優良率為76.5％。

2 護理
　　本組患者經急診手術后回到病房都處于不同程度的昏迷狀態，昏迷期持續時間最短的為4小時。此期間患者不能有效的配合醫護人員工作，也更加大了醫務人員的責任，所以實行護理時首先應對患者的身體狀況做一個綜合評判。

　　2.1 瞳孔的變化　早期應每15min～30min觀察一次瞳孔的變化,注意與術前和術后的每次觀察做對比，如術前瞳孔散大，術后早期已恢復到基本正常水平，若隨著時間的推移，一側或雙側瞳孔呈進行性散大，說明有再次顱內出血和腦疝的可能。

　　2.2 意識狀態的變化　患者由深昏迷逐漸發展到淺昏迷，或有躁動，說明意識狀態恢復；若由淺昏迷過渡到深昏迷，并伴有瞳孔、血壓及呼吸的變化，應注意是否有病情進一步惡化的可能，并注意觀察顱內引流或復查CT以明確原因。

　　2.3 呼吸的變化  保持呼吸道通暢，并常規吸氧，同時注意患者的呼吸動作、頻率及深淺，監測動脈血氧飽和度，對于存在呼吸困難，血氧飽和度低的患者應早期行氣管切開術，本組34例患者中術后行氣管切開的為26例，其中24例因通過改善通氣、霧化吸入改善排痰，或上呼吸機輔助呼吸等方法減少了肺炎、肺不張的發生，并有效的治療了3例并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者。另2例氣管切開的患者因病情較重，且合并血氣胸和肢體骨折于術后第2天和第7天死于ARDS和敗血癥。

　　2.4 血壓的監測  嚴密監測血壓的變化，若血壓逐漸升高,脈壓差大,同時脈搏減慢（≤60次/min）,伴有呼吸深大，往往提示顱內壓升
高，并有腦疝的危險；若血壓進行性下降,則觀察是否伴有活動性出血(胸、腹腔內再次出血) ,動態監測血常規，注意觀察胸腔腹腔引流的速度, 引流量每小時大于200ml時可明確診斷。

　　2.5體溫  患者術后因代謝增快，血腫吸收等原因都有3～5天的體溫升高期，這種體溫的變化是正常的，一般不超過38.5℃，此外腦外傷也易引起中樞性高熱，但這都需與感染性發熱相鑒別，應注意顱內引流液的性質，呼吸音的變化，尿常規及血常規的變化。

　　2.6 引流管的管理  顱腦外傷術后一般都會放置顱內引流管，若合
并胸腹手術，亦有胸腔閉式引流管和腹腔引流管，留置期間應保持引流管的通暢并密切觀察引流量和引流液的性質，如有變化，隨時與醫生溝通。
　　2.7 鼻飼  短期昏迷者可通過靜脈輸液給予營養，若昏迷期超過一周，應考慮應用鼻飼通過腸道給予營養。

　　2.8 并發癥的護理 
　　2.8.1 應激性潰瘍是重型顱腦損傷后的常見并發癥，多見于病情重，術后深昏迷的患者，它發生突然、死亡率高，且無特效治療。故一旦出現，應立即組織搶救，讓患者頭偏一側防止誤吸，監測血壓，靜脈輸液、輸血及抑酸藥，下胃管清除胃內積血，正腎冰鹽水洗胃，間斷凝血酶粉灌注，亦可應用立止血靜脈或肌肉注射。本組有3例發生應激性潰瘍，其中1例死亡。
　　2.8.2 肺內感染也是術后常見并發癥，首先需保證室內空氣清新，保持患者呼吸道通暢, 做好氣管切開術的護理, 促進痰液排出，口腔護理每日2次。并據痰培養合理有效的應用抗生素。
　　2.8.3 曾有報道患者術后應用甘露醇期間并發急性腎功能衰竭者，本組病例中雖未出現，但應提高警惕,顱內壓和腎功能的監測要貫穿整個脫水治療過程中[1]。

3 討論
　　及時而正確的手術是治療重型顱腦損傷引起顱內血腫的首要因素，術后合理而完善的護理是患者治愈康復的保障。尤其患者處于昏迷期，不能言語表達病情，細致周到的觀察便更顯重要，生命體征的變化應隨時記錄，各項護理工作應守時有效。對于并發癥應重在預防，做到避免誘因、早期發現、早期治療，盡最大可能減輕患者痛苦。本組病例治療的優良率達到76.5％，這與細致精心的護理是分不開的。

參考文獻
[1]  高巖.不同顱內壓監測法對減少甘露醇腎毒性反應的比較[J].中華護理雜志，1999，34（1）：8－10.