陳勝　郭偉　李士亭　嵇建 (南京醫科大學附屬淮安市第一醫院　江蘇　淮安　223300)

　　人工心臟瓣膜替換術是治療各種心臟瓣膜疾病的積極有效的方法，術后早期主要并發癥有循環功能不穩定、電解質紊亂、心律失常，其它與瓣膜有關的特有并發癥為瓣周漏、人工瓣膜機械故障，后期并發癥有栓塞、出血、感染性心內膜炎等，術后早期良好的監護尤其重要，我科自1996～2005年共行心臟瓣膜替換術151例，現將術后早期并發癥的預防和監護體會總結如下：

1 資料和方法
　　1.1 一般資料　本組病例中男性87例，女性64例，年齡18歲～56歲，行二尖瓣替換術（MVR）94例，主動脈瓣替換術（AVR）17例，MVR+AVR40例，術前心功能按NYHA分級，Ⅱ級42例，Ⅲ級70例，Ⅳ級39例，心胸比0.55～0.78，心電圖示心房纖顫51例，左心室肥大伴勞損49例，入院時肝腫大46例，雙下肢浮腫38例，腹水11例。
　　1.2 術后監護　呼吸，模式為SIMV+PEEP（0.59～0.79 kPa），吸氧濃度為50%～80%，保證術后有效通氣和血液充分氧合，術后早期呼吸機支持是支持心肺功能的重要措施[1]，良好的氧供是保證機體重要器官基本代謝需要的基本條件，更有利于紅細胞本身的功能恢復[2]，床旁常規監測心率、心律、有創動脈壓、中心靜脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度，動態了解生命體征及預防致命性心律失常，同時監測神志、心包及胸腔引流、尿量、凝血酶原時間、血紅蛋白、血小板、電解質等，輔以血管活性藥物等治療。

2 結果
　　本組早期并發低心排18例，心律失常11例，電解質紊亂21例，二尖瓣瓣周漏1例，9例死亡，余病例經積極搶救、治療后病情穩定，治愈出院。所有患者隨訪3月～24月，情況良好，心功能按NYHA分級,Ⅰ級73例，Ⅱ級56例，Ⅲ級22例。復查胸片心胸比縮小，超聲心動圖檢查示人工瓣膜功能良好，無人工瓣膜機械故障。

3 討論
　　3.1 循環功能維護  心臟瓣膜替換術后的低心排綜合征是患者死亡的主要原因[3]，換瓣患者術前心功能差，加之術中心臟創傷和缺血、缺氧，以及麻醉藥物的影響，術后常發生低心排，因此，為有效預防和減少低心排綜合征的發生，必須注意以下幾點：①保持血壓穩定，術后2～4小時為循環不穩定期，在此期間由于血液稀釋及高滲性利尿，血壓波動較大，首先應保持血容量穩定，常規心電監測動脈壓（MAP）、心率（HR）、心律、脈氧，術后早期每30min測中心靜脈壓（CVP）一次，依據監測結果采取相應的治療措施，術后3～4天限制液體入量[4]；②所有患者術后均酌情應用正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺或二者聯合用藥(5～20ug/kg.min),以增加心肌收縮力并提高心排出量，用微量泵控制輸注速度，血容量補足后宜及早應用血管擴張劑如硝普鈉(0.5～8.0 ug/kg.min)；③術后慎用凝血劑，滲血較多者應輸入全血補充血容量，若滲血量連續超過3h，每小時>200ml，或使用止血劑后滲血量雖有所減少，但引流管已有血凝塊，循環功能仍不穩定者，多提示有活動性出血或有心包填塞可能，應再次手術探查止血。
　　3.2 調整電解質紊亂  術后電解質紊亂是心臟瓣膜替換術后的常見并發癥，尤其以低鉀、低鎂為常見，其產生的后果（室性心律失常）亦較嚴重。室性心律失常的發生率與血鉀水平密切相關,有報道血鉀<3.5mmol/L者心律失常的發生率高達87.2%,血鉀>4.5mmol/L者6.8%[5],防治方法如下：①控制鈉的攝入，原則上24h內不補鈉；②保證血鉀不低于4.5mmol/L；③經深靜脈通道補鉀,輸入鉀濃度可以提高到10～16g/L,多尿期可按每排出500ml尿靜脈補鉀1克,并每小時復查血鉀一次,根據血鉀水平調整補鉀速度；④若血鉀<3.0mmol/L,可用10%綠化鉀20ml稀釋成50ml,以推注泵在30min輸完,并立即復查血鉀濃度, 在術后6～8h循環及血鉀穩定后，可延長到2～4h復查血鉀一次；⑤瓣膜替換術后24h內，平均補鉀量不少于15g；⑥補鉀同時補鎂，術后24h內補鎂5～8g，因血鎂<0.75mmol/L時常出現心動過速、房早、室早、室上速、室速、甚至房顫[6]。
　　3.3 防治心律失常  嚴重的心律紊亂也是瓣膜替換術后患者死亡的重要原因[3]，術后常見的心律失常有：竇性心動過緩、心房纖顫、室性心律紊亂等[7-8]。①竇性心動過緩，心率小于60次/分時應及時處理，尤其對于二尖瓣狹窄術后心動過緩者應及早處理，安放有起搏導線者將起搏頻率調至80～100次/min，需注意心室起搏者多會出現血壓下降現象，在血鉀補足后可用異丙腎上腺素0.02～0.03 ug/kg.min,將心率調至80～100次/min，注意血容量補充；②心房纖顫，術后不停用洋地黃，術前已有的心房纖顫不必進行特殊處理，對心室率超過100次/分者，應追加洋地黃，洋地黃化量可按0.03mg/kg或0.9mg/m2計算,一次不要求洋地黃化。③室性心率失常為瓣膜替換術后常見并發癥及造成早期死亡的原因之一，應引起高度重視，原因主要有缺血、缺氧及電解質紊亂。室性早搏或室性心動過速的治療首選利多卡因，立即靜脈推注利多卡因50～100mg，并可5～10min重復使用，總量<4mg/kg，控制后改為1～2mg/min持續靜脈滴注,總量<3.0g/d。利多卡因無效者可換用乙胺碘呋酮（75～150mg加生理鹽水20ml分2-3次以微量泵0.50～0.75mg/min靜脈滴注）或心律平(70～105mg靜脈滴注,無效時可10min內重復使用，維持量1～2mg靜脈滴注)，出現室性心動過速經藥物未及時轉復者應進行心外按摩及直流電復律，并按心肺復蘇進行治療。心室纖顫應立即進行心肺復蘇，經靜脈推注腎上腺素使心室纖顫變為粗顫，進行體外直流電復律。對頑固性室性心動過速及心室纖顫經電除顫3次或搶救超過5分鐘心律未轉復者，應立即進行床旁開胸按摩，以獲得有效的心臟按壓維持心、腦的最低血流灌注，為復蘇后重要臟器，尤其是腦功能的恢復創造條件，抗心律失常治療期間應及時糾正電解質紊亂。
　　3.4 二尖瓣瓣周漏的治療   二尖瓣瓣周漏的臨床表現較為隱匿，首發表現為不同程度的血紅蛋白尿，二尖瓣區仔細聽診可聞及收縮期雜音，超聲心動圖檢查可見二尖瓣周有收縮期返流，處理：不造成血流動力學紊亂及不合并嚴重血細胞破壞，臨床無心功能惡化及進行性加重的二尖瓣瓣周漏可以觀察保守治療，予強心、利尿、適當輸血、口服糖皮質激素及堿化尿液等治療，定期觀察血色素、血清膽紅素、肝腎功能及血清游離血紅蛋白的變化。對血流動力學有影響、血細胞破壞嚴重及經保守治療無效者均應創造條件手術治療，手術原則為拆除人工瓣膜重新行瓣膜替換術。本組病例經保守治療有效，未行再手術治療。

　　我們體會：瓣膜病人由于病程長、心功能差、肝腎功能損害明顯，術后早期并發癥如不及時發現和處理，則危及生命，因此加強術后監護，維持血液動力學及循環穩定；密切監測心電圖變化；及時補充血容量；應用血管活性藥物，增強心肌收縮力，減輕心臟前后負荷；保證有效的吸氧和電解質平衡等，可以減少術后并發癥及降低心臟瓣膜替換術后死亡率。

參考文獻
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