王超（首都醫科大學附屬北京友誼醫院  北京 100050）

　　目前，無論是國內還是國外，盡管各個研究中所采用的診斷標準仍然不一致，以及病例的來源不同，但是關于多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction system,MODS）病死率的結果卻是基本一致，即MODS病死率仍然居高不下。
　　不考慮每個研究中所依據的MODS器官功能障礙的診斷標準的不同、MODS的病因、以及MODS的臨床過程是速發型還是遲發型，而僅僅考慮其MODS的病例存活情況，對國內有關文獻進行系統回顧后則可以將有關數據總結歸納如下，見表1。選擇表1中的年限在20世紀90年代期間的數據合并后重新計算MODS病死率，得出20世紀90年代我國國內的MODS病死率為47.5%。（表1）



　　國外也沒有關于MODS病死率較大規模的臨床流行學調查的資料，但是在有關重癥膿毒癥的大宗流行病學調查中包含有關于MODS病死率。雖然所依據的MODS診斷標準各不相同，所選擇的臟器系統也不相同，但數據顯示，MODS病死率仍然很高。Padkin等[15]的數據顯示MODS病死率為29.6%～86.1%；Angus等[16]的數據顯示MODS病死率為44.3%～64.5%；Weycker等[17]的數據顯示MODS病死率為36.8%～62.8%；Halonen等[18]的數據顯示2個器官衰竭的病死率為50.0%～91%；Krishnan等[19]的數據顯示MODS病死率為48.8%。具體研究如下所述。
　　美國亞特蘭大埃默里大學醫學院的肺、過敏和重癥監護科的 Martin等[20]考慮膿毒癥是一個嚴重的衛生保健負擔，有關膿毒癥發生率和轉歸歷史演變的流行病學資料不多，于是采用了1個代表美國所有非聯邦急診醫院的全國性樣本，調查了美國從1979年至2000年的膿毒癥的流行病學情況[20]，分析了1979年至2000年的膿毒癥發生率（根據第九版國際疾病分類，通過病人出院的病歷收集新病例的資料）結果顯示：美國22年期間大約7.5億次住院的出院資料，從中篩出了103 194 118例膿毒癥病例。有關膿毒癥的發病情況，男性比女性更常見[平均每年相對危險為1.28（95%可信區間為1.24～1.32）]，非白人比白人更常見[平均每年相對危險為1.9(95%可信區間為1.81～2.00)]。在1979～2000年期間，膿毒癥的的發生率每年增加8.7%，從16.4萬例(82.7例/10萬人)上升到接近66.0萬例(240.4例/10萬人)。真菌微生物所致膿毒癥的發生率增加了207%，1987年后，革蘭氏陽性細菌成為主要的致病菌。總住院死亡率從1979-1984年期間的27.8%降到1995～2000年期間的17.9%，但死亡總數仍持續增加。黑人的死亡率最高。器官衰竭對死亡率有累加作用，在器官衰竭數少于3個的病人中，歷史演變情況顯示生存率不斷改善。平均住院時間縮短，轉院到非急診醫院的發生率增加。Martin等得出重要結論：雖然膿毒癥的總體死亡率不斷下降，但膿毒癥發生率不斷上升，與膿毒癥相關的死亡數不斷增多。有關膿毒癥的發生率，在各種族之間以及男性與女性之間也存在差異。革蘭氏陽性細菌和真菌微生物已經成為膿毒癥中越來越常見的病因。
　　Padkin等[15]調查了英格蘭、威爾士、北愛爾蘭的91個成人ICU在1995～2000年期間的重癥膿毒癥流行病學情況，其數據顯示，被調查的5 6673人次重癥監護病房（ICU）入住，有27%的病例在最初的24 h符合重癥膿癥膿毒癥的診斷標準，其中67%的病例屬于非外科病例，最常見的器官障礙是心血管（88%）和呼吸（81%）。重癥膿毒癥者：35%的病例在出ICU前死亡，47%的病例死于住院期間。住院病死率從16～19歲組的17%到85歲以上組的64%。2個器官功能障礙的住院病死率為29.6%～60.3%；3個器官功能障礙的住院病死率為46.4%～78.7%；4個器官功能障礙的住院病死率為63.5%～82.7%；5個器官功能障礙的住院病死率為86.1%。其所選擇的器官系統有5個：心血管、呼吸、腎臟、凝血、代謝。
　　Angus等[16] 通過回顧性隊列研究調查了1995年在美國的7個較大的州的全部的847家非聯邦醫院內的192 980例重癥膿毒癥病人的關于重癥膿毒癥的發生率、醫療費用和結局等情況，數據分析顯示，美國每年共有751 000個重癥膿毒癥病例（每1000人口有3個病例），2個器官障礙的病死率為44.3%，3個器官障礙為64.5%，4個及4個以上器官障礙為64.5%。器官障礙判定標準為參照第9版國際疾病分類(ICD9.0)和Marshall的MODS評分制定的一個診斷標準。
　　Weycker等[17]為了估計重癥膿毒癥病人的長期病死率和醫療花費，通過回顧性隊列研究，調查了較大的、綜合的、地理位置不同的美國健康保險數據庫（每年覆蓋300萬人口的）中，從1991年1月1日至2000年8月31日的重癥膿毒癥住院病人（發生細菌或真菌感染及器官功能障礙），數據分析結果顯示，總共161019例病人，大多數病人（81.2%）年齡在65歲以上，男性占53.4%。死亡率為：入組時21.2%，一年時為51.4%，5年時為74.2%。平均累計醫療花費為入組時44 600美元，一年時78 500美元，5年時118 800美元。住院費用是醫療花費的主要支出。2個及2個以上器官功能障礙者占26.0%。入組時，1個器官功能障礙的病死率為14.4%，2個器官功能障礙的病死率為36.8%，3個器官功能障礙的病死率為50.3%，4個及4個以上器官功能障礙的病死率為62.8%。器官功能障礙的判定標準：參照國際疾病分類第9版，如表2所示。
　　Halonen等[18]調查了芬蘭赫爾辛基大學中心醫院外II科，1994～1998年病例1994至1998年期間的178個重癥胰腺炎病人，其中113人入住ICU，總的住院病死率為38.1%（43/113），以序慣性臟器衰竭評分（SOFA評分）分值≥3分定義為器官功能衰竭，則兩個器官衰竭的死亡率為50%～91%。
　　在印度的ICU中，瘧疾是MODS的一個重要原因，Krishnan等[19]調查ICU重癥瘧疾的數據顯示，瘧疾并發的MODS患者的住院病死率為，2個或2個以上合并器官衰竭的病人的住院病死率為48.8%，而一個或者少數幾個器官功能障礙者的病死率為6.4%。器官功能障礙及衰竭的診斷標準為SOFA評分。
　　Weycker等[17]為了估計重癥膿毒癥病人的長期病死率和醫療花費，通過回顧性隊列研究，調查了較大的、綜合的、地理位置不同的美國健康保險數據庫（每年覆蓋300萬人口的）中，從1991年1月1日至2000年8月31日的重癥膿毒癥住院病人（發生細菌或真菌感染及器官功能障礙），數據分析結果顯示，總共161 019例病人，大多數病人（81.2%）年齡在65歲以上，男性占53.4%。死亡率為：入組時21.2%，一年時為51.4%，5年時為74.2%。（表2）



　　上面的資料表明，20世紀90年代我國國內的MODS病死率為47.5%，國外約為29.6%～91.0%。而我們調查了1998～2003年間，北京地區413例MODS病例，死亡221例，死亡率為53.5%[21]，與上個世紀90年代的死亡率相差無幾，說明MODS的病死率仍然居高不下。綜上所述，雖然所依據的MODS診斷標準各不相同，所選擇的臟器系統也不相同，但數據顯示，MODS病死率仍然很高。危重病的診斷、治療水平較以往有了很大提高，但是搶救的成功率仍然不盡如人意，因此還需要更多的臨床和基礎研究來推動危重病醫學事業。

參考文獻
[1]  陳德昌，楊興易，景炳文，等. 大黃對多器官功能障礙綜合征治療作用的臨床研究[J]. 中國中西醫結合雜志，2002，9（1）：6-8.
[2]   劉瓊，黃紀堅，林吉忠，等.  353例多發傷后全身炎性反應綜合征與多器官功能障礙綜合征的臨床研究[J]. 重慶醫學，2001，30（4）：320-321.
[3]  劉緒釗，任成山，郭中杰，等.  危重病患者全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征[J]. 中國急救醫學，2000，20（8）：459-461.
[4]  劉迅, 婁探奇, 唐驊, 等. 鉤端螺旋體病合并多器官功能障礙綜合征患者臨床及預后分析[J]. 中國危重病急救醫學雜志，2002，14（5）：288-289.
[5]   賴智德，林坦. 老年多器官功能障礙綜合征患者連續APACHE II評分的臨床分析[J]. 中華老年醫學雜志，2001，20（2）：140.
[6]  王占科，胡新勇，柴長春，等. 創傷失血后多器官功能障礙綜合征患者胰島素抵抗和胰島素分泌功能的變化和臨床價值[J]. 中國危重病急救醫學，2003，15（1）：43-44.
[7]   何國相，曾慶平， 劉權溢. 急性重癥膽管炎并全身炎癥反應與多器官功能障礙綜合征的關系[J]. 廣東醫學雜志，2003，24（5）：526-527
[8]   丁力，吳自強，鄧小玲. 老年急性心肌梗死并發多器官功能障礙綜合征搶救體會[J]. 廣東醫學，2002，23（10）：1011-1012.  
[9]  楊旭明. 高血壓腦出血術后多器官功能障礙綜合征36例分析[J]. 蘇州醫學院學報, 1999，19(12)：1333-1335.
[10] 肖新民. 危重燒傷后多器官功能障礙綜合征的診斷與治療探討.
[11] 王鵬巨 ,吳勤 ,余開選 ,等. 多器官功能障礙綜合征發病過程的臨床研究[J]. 中國危重病急救醫學, 1999，（11）8： 491-493.
[12] 杜斌，陳德昌，劉大為. 感染相關的器官衰竭評分對多器官功能障礙綜合征預后判斷的意義[J]. 中華醫學雜志， 2001, 81（2）：78-81
[13] 邱海波，周韶霞，楊毅，等. 多器官功能障礙綜合征的死亡危險因素分析及臨床對策[J]. 中華急診醫學雜志, 2001,（1）：13-46
[14] 李中珂，邵永源. 流行性出血熱致多器官功能障礙綜合征67例分析[J]. 中國鄉村醫藥雜志，2002,9（9）：8-8.
[15] Padkin A, Goldfrad C, Brady AR, et al. Epidemiology of severe sepsis occuring in the first 24 hrs in intensive care units in England, Wales,Northern Ireland[J]. Crit Care Med, 2003,31(9):2332-2338
[16] Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and  associated costs care[j]. Crit Care Med, 2001,29(7):1303-1310
[17] Weycker D, Akhras KS, Edelsberg J, et al. Long-term mortality and medical care charges in patiens wi