湯華 (南京醫科大學第三附屬醫院  江蘇　南京　210000)

1.臨床資料
　　患者女性，24歲。活動后感胸悶、氣短伴暈厥5月入院。 8月前患者剖腹產分娩一男孩，生產過程順利，產后恢復良好。自產后3月起經常感到活動后氣短，并在一次爬樓時突發意識喪失摔倒，后自覺癥狀進行性加重，步行數十米即氣喘明顯，于2005年2月4日收入我院。患者既往體健，否認家族性疾病史，無肝炎病史，無毒物接觸史，無呼吸睡眠暫停史，妊娠3月心電圖檢查正常(圖1)。



查體:BP 110/70 mmHg( 1 mmHg =0。133kPa)，P 25次/分，口唇紅，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音清，對稱，無干濕羅音；心界擴大，心率96次/分，律齊，肺動脈瓣區第二心音(P2)亢進，三尖瓣區可聞及2/6級收縮期雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院后心電圖示竇性心律，電軸右傾，SⅠQⅢTⅢ，胸前導聯V1-5T波倒置，出現類似冠狀T的改變；Ⅱ、Ⅲ、aVF出現ST-T改變，順鐘向轉位；不完全性右束支傳導阻滯，肺性P波(圖2)。



超聲心動圖示右房、室增大，重度肺動脈高壓，中度三尖瓣關閉不全，連續多普勒(CW)測肺動脈收縮壓85 mmHg（圖3）。



下肢深靜脈顯象+肺灌注掃描ECT未見異常改變。肺動脈16排螺旋ＣＴ平掃+增強未見異常。右心導管檢查+肺動脈+左心室造影記錄：測肺動脈壓77/30(46) mmHg，右室壓77/-4(70) mmHg，肺動脈造影示左右肺動脈稍擴張，未見明顯缺損，右室造影無心室及主動脈水平左向右分流，無肺靜脈畸形征象。免疫學檢查：ENA多肽，ANA，抗ds-DNA等均陰性。目前診斷原發性肺動脈高壓 (primary pulmonary hypertension，PPH)，予地爾硫等藥物治療后好轉。

2.討論
　　原發性肺動脈高壓 (PPH)，是一種少見的惡性肺血管疾病，其基本病理特點是肌型小肺動脈叢樣病變，血管腔逐漸閉塞，肺動脈壓進行性升高，若未及時診斷并積極準確干預，患者一般在出現癥狀后 2～3年內死亡[1]。現有治療藥物和治療手段無法改變其自然病程，病因和發病機制研究一直是該領域的熱點和難點。一般認為本病與遺傳、艾滋病病毒（HIV）感染、右芬氟拉明等食欲抑制劑、工業污染、免疫學異常等有關。本例患者與妊娠有直接的因果關系，相關文獻報道較少，我們分析有以下可能機制參與：（1）雌性激素作用：有研究表明，雌激素能引起動脈平滑肌萎縮，明顯降低動脈壁糖原導致血管炎癥反應，使受累血管出現內膜的成纖維組織增厚，中膜增厚或變薄，纖維變性，纖維組織和彈性纖維斷裂、重疊或消失。假定中膜肥厚代表肺細小動脈平滑肌細胞無限制增生和收縮，則肺血管收縮可以被認為是肺動脈高壓的原因。也有認為雌激素引起動脈中膜某些酶活性的降低，使動脈壁受損，從而導致原位血栓形成等，是PPH的主要發病因素。（2）微栓塞引起的繼發性改變：我們知道，剖腹產手術是肺栓塞的重要危險因素，本例患者產后3月出現的臨床癥狀與肺栓塞非常接近，包括心電圖的特征性改變讓筆者首先考慮肺栓塞診斷，但在全面檢查后卻并未發現血栓的存在，我們認為，能否作出這樣的假設，病變之初，患者確有微小血栓或羊水栓子栓塞了肺部毛細血管后微動脈，導致肺泡毛細血管內皮細胞缺氧壞死，內皮損傷，血小板激活和血管活性物質等釋放可能啟動或維持了整個疾病過程[2]。Stelzner等[3]研究表明：肺泡低氧時可引起血漿內皮素-1(ET－1)含量增加，這與缺氧時肺組織對ET-1的合成增加及清除能力下降有關。而ET-1是至今發現的最強的內源性血管收縮因子，它不僅能通過內皮素受體（ETR）直接參與肺血管收縮，還有促使肺血管平滑肌細胞及成纖維細胞增殖的作用，從而使肺動脈管腔狹窄及肺血管阻力增高。這在近年來的肺動脈高壓動物模型的實驗研究中已得到證實[4]。微栓子假說的提出為我們的臨床治療提供了新的思路。

參考文獻
[1]荊志成，王辰，程顯聲.原發性肺動脈高壓病因及發病機制研究進展[J].中華醫學雜志，2003，83（1）：77.
[2]陸艷輝，趙彥芬，劉國仗.原發性肺動脈高壓病因與發病機制研究進展[J]. 國外醫學內科學分冊，2001，28（1）：4-7.
[3]Stelzner TJ，O'Brien RF，Yanagisawa M. Increased lung endothelin-1 production in rats with idiopathic pulmonary hypertension[J].Am J Physiol，1992，262(6):l614.
[4]Zamora MA，O'Brien R，Rutherford RB.Serum endothelin-1 and cold provocation in primary Raynaud's phenomenon[J]. Am J Respir，1993，9:434.