劉寶芝  平棟 （北京市房山區良鄉醫院  北京  102401）

1 病例資料
　　某孕婦，34歲，住院號：46544。因孕9個月，下腹痛2 d，以孕40周孕2產1右枕前位于2002年9月15日22：20收入院。該孕婦末次月經2001年12月8日，預產期2002年9月15日，平素月經規律，5/30 d，量中，停經40天有早孕反應，孕4個月自覺胎動，孕18周開始產檢，孕26周時臀位，自然轉位，孕期平順，無陰道流血及高血壓等不適。該孕婦既往體健，無內科合并癥，于1988年5月自然分娩一女活嬰。入院查體：體溫36℃，脈搏 82次/分，血壓110/80 mmHg，心肺（-）；宮高33 cm，腹圍99 cm；胎位：左枕前位，胎心140次/分，胎先露S-1，宮口開大1 cm，胎兒估計2 800 g。B超：雙頂徑8.5 cm，股骨長6.4 cm，左枕前位，胎盤位于右側后壁，厚3.0 cm，羊水指數10.5。血常規：白細胞8.5×109/L，血紅蛋白94 g/L，紅細胞 3.7×1012/L，血小板161×103/ µl，肝功正常，乙肝五項正常。入院診斷：孕40周孕2產1右枕前，貧血（輕度）。入院后經待產5 d，每日均有不規律宮縮，始終未進入產程，于9月21日2：30陰道流出鮮紅色血液約60 ml，有血塊，胎心好，家屬及病人堅決要求剖宮產，以胎盤早剝？在連硬外麻醉下行剖宮取胎術。術中見，子宮前壁下段右側菲薄，肌層消失，透過菲薄的漿膜層可見胎膜內羊水流動及胎頭浮動，面積6 cm×7 cm，探查雙圓韌帶附著正常，即在菲薄區上端做子宮橫切口，破膜見羊水清，量400 ml，徒手取出胎兒，女性，重2 850 g，無窒息，外觀無畸形，臍帶繞頸一周，子宮體注射催產素20 U，子宮切口無滲血，胎盤附著子宮后壁下段，并自下延伸至宮口處，兩側延及左右側壁，等待15 min子宮無出血，靠上端的部分胎盤自行剝離，下半部無剝離征象，子宮后壁下段漿膜未見異常，即將子宮游離出腹腔外，試用手指輕輕剝離胎盤，胎盤與宮壁呈粘連狀，但仍能剝離部分胎盤，剝離中見下段右側菲薄處胎盤較厚與宮壁融為一體，面積約6 cm×6 cm，凸向宮腔內成懸垂狀，剝離中即有兇猛出血，以可吸收線縫合無效，用大紗墊壓迫止血，并行雙側子宮動脈結扎，仍出血不止，此時病人已呈休克狀態，考慮胎盤植入，為挽救病人生命行全子宮切除術。手術過程中胎盤附著處仍在滲血，手術順利，術中共出血2 600 ml，輸液4 400 ml，輸血400 ml。術中血壓不穩，用多巴胺維持，血壓維持在130-90/80-50 mmHg，血紅蛋白下降到69 g/L，術畢血壓90/50 mmHg，尿量800 ml。臺下查子宮標本20 cm×18 cm×8 cm，切口下緣距宮頸外口4 cm，胎盤附著于子宮右側壁，后壁及前壁下段，下緣近子宮頸內口，子宮右側壁胎盤附著于漿膜層上，肌層缺如，子宮下段前壁極薄，部分胎盤植入子宮肌層。術后病理診斷：子宮肌層與胎盤絨毛間蛻膜層缺如，有處胎盤絨毛植入深肌層，胎盤絨毛灶性梗死及鈣化，宮頸慢性炎。術后給予抗炎治療，輸全血800 ml，血紅蛋白達70 g/L，術后7 d拆線，傷口Ⅱ/甲愈合，術后11 d出院。最后診斷：①孕40+52產2右枕前手術產；②產后出血；③胎盤植入；④子宮憩室；⑤失血性休克；⑥貧血（中度）；⑦ 慢性宮頸炎；⑧一女活嬰；⑨ 臍帶繞頸一周。

2 討論
　　憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突出的局限性擴張或囊樣突出[1]。憩室常見于食管、十二指腸、空腸等，很少見于子宮，因為子宮肌層較消化道肌層厚，不易產生內膜向肌壁外突出。主要由于并發癥而發現，或經放射影象學診斷。先天性憩室與胚胎發育異常有關。子宮胚胎發育異常通常較少見，不少子宮發育異常者終生未被發現，在人群中的發病率至今不明。后天性憩室也稱假憩室，Rubovits報道可能因損傷、變性、感染或神經分布異常造成。比如有過剖宮產史的病人。可能由于剖宮產時切口有撕裂而縫合又欠妥，或切口端有出血、感染及其他原因造成愈合不佳，從而形成一薄弱處，導致子宮內膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出[2]。此病例在初次妊娠時自然分娩順利，未發現子宮的異常，說明該病例可能是先天性憩室。此次妊娠受精卵著床在正常位置，隨著妊娠月份的增加，子宮下段拉長，子宮憩室隨之被拉伸至菲薄，若未發生破裂，則可安全度過整個孕期。此次妊娠至足月后不規律宮縮5天仍未進入產程，與其因子宮憩室造成的肌層不連續，使子宮收縮失去了其應有的極性、節律性、對稱性，不能引發規律宮縮有關；也可能因流產、分娩后，子宮內膜均有不同程度的損傷，孕產次增加可使子宮肌纖維彈性降低，結締組織增多，影響子宮收縮有關[3]；這兩種因素成為了剖宮產術中子宮收縮不良的主要原因，且此病例還合并有胎盤部分植入，同樣影響了子宮的正常收縮，三者相互作用最終導致子宮收縮不良失血性休克而必須切除子宮來挽救病人的生命。劉煥芝[4]報道一例剖宮產術中發現子宮憩室，胎盤胎膜娩出后子宮肌層缺如處收縮不良，同樣經過按摩、壓迫、結扎止血及注射縮宮素均不能奏效，最終是切除子宮以止血，也有力的證明了，在處理因子宮肌層缺如造成子宮收縮不良而大出血時，上述辦法無效。這就需要在術中明確診斷的情況下盡快局部切除，使原本不連續的肌層得以閉合，盡量恢復血液循環，可以達到較好的治療效果。當然因子宮憩室十分罕見，要迅速診斷并確定治療方案不容易，是需要經過多年的經驗積累。因此婦產科醫師在剖宮產手術時，處理子宮切口要格外小心、謹慎，盡量減少造成假憩室的形成，避免對病人不必要的傷害。

參考文獻
[1]  陳忠年，沈銘昌，郭慕依，主編. 實用外科病理學[M]. 上海醫科大學出版社，1997，351-3512.
[2]  陶雯琪，劉伯寧. 剖宮產后子宮憩室一例[J]. 中華圍產醫學雜志，2004，7 (4)：254.
[3]  李玉華.產后出血的原因及防治[J]. 實用婦產科雜志，2001,17(增刊):97.
[4]  劉煥芝.子宮憩室致產后出血DIC 1例[J]. 中華誤診學雜志，1999, 3（16）:2480