吉康榮　陳琴　程里生　謝凡 （遂溪縣人民醫院　廣東　遂溪　524300）
【摘要】目的　探討尼莫地平在治療重型顱腦損傷中的作用。　方法　選擇傷后6小時內入院的成人重型顱腦損傷患者30例按常規綜合治療作為對照組，另30例接受常規治療＋尼莫地平治療，分析比較GCS、GOS、水腫面積、死亡率、致殘率等指標變化情況，隨訪3個月。結果  尼莫地平治療組的GCS、水腫面積改善情況、死亡率、致殘率明顯優于對照組。　結論　尼莫地平治療有助于降低重型顱腦損傷患者的死亡率、致殘率。
【關鍵詞】尼莫地平　顱腦損傷　療效

　　隨著交通、建筑等的發展，顱腦損傷的發生率呈逐年上升趨勢，而其中重型顱腦損傷（格拉斯哥評分3～8分）[1]的死亡率和致殘率遠高于輕、中型顱腦損傷，國內大宗病例報告，死亡率在17.5％～41.7％之間[1、2]。顱腦損傷后的繼發性損傷是影響病人轉歸的重要因素，動物試驗表明尼莫地平能有效改善腦損傷后廣泛的局部腦血流（rGBF）下降和相應的缺血性腦損害[3]，尼莫地平已廣泛用于蛛網膜下腔出血，也提倡用于重型顱腦損傷[4]。為此，選取我院神經外科病房1998年2月至2005年2月收治的重型顱腦損傷病人60例（均經頭顱CT確診，且傷前均無嚴重原發疾病），其中應用尼莫地平治療30例重型顱腦損傷患者作為治療組，另30例作為對照組，分別觀察其神經功能、周圍水腫改善情況等臨床資料，現報告如下：

1 資料與方法
　　1.1 一般資料  入選病例共60例，其中男性44例，女性16例，致傷原因：交通事故46例，跌傷10例，被人打傷2例，隨機分成兩組：常規治療組30例：男性23例，女性7例，年齡15～62歲，平均42歲，GCS：3～8分，傷后到接受治療2～5小時；尼莫地平治療組30例：男性21例，女性9例，年齡16～60歲，平均45歲，GCS：3～8分，傷后到接受治療3～6 h。
　　1.2 治療方法  常規治療組采用脫水劑減輕腦水腫及降低顱內高壓、冬眠亞低溫降低腦代謝、激素、神經營養、抗生素預防感染、維持水電解質平衡、防治應激性潰瘍等并發癥、高壓氧等治療。尼莫地平組則在常規治療組的基礎上加用尼莫地平（德國拜耳公司生產）10 mg（50 ml），避光微泵靜注2～4 ml/h，10天為一療程。
　　1.3 觀察指標（1）意識狀態、偏癱、失語、癲癇等；（2）治療前、治療后10天復查CT了解水腫面積（cm2）；（3）臨床療效評定：根據用藥前、用藥10天后及3個月后隨診時根據GCS、GOS、語言功能分級、運動功能分級、水腫面積改變，總結療效。
1.4 統計學處理  根據上述觀察指標，比較常規組和尼莫地平組的死亡率、生存者生活質量及水腫面積差異，試驗數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或卡方檢驗，P<0.01、P<0.05為顯著性差異。

2 結果
　　2.1 尼莫地平組和對照組的治療效果（見表1），兩組死亡率分別為11％和28％。



　　2.2 兩組患者治療前GCS、水腫面積無明顯差異，尼莫地平組治療后較治療前及對照組治療后均有明顯改善（P<0.01,P<0.05）,3個月后隨診尼莫地平組較對照組生存者生活質量明顯改善。

3 討論
　　目前認為顱腦損傷起初僅為部分損傷，但傷后數小時至數天內會有許多繼發性損害[5]，因此，顱腦損傷早期的治療目標，在于防止和減輕腦的繼發性損害。再灌注損傷是引發一系列腦繼發性病理損害的基礎，其發生機制獲得眾多學者支持的觀點是“鈣離子學說”[6－10]，而Graham等認為，創傷性腦損傷后的缺血性改變是繼發性腦損傷的主要機制，腦外傷合并腦缺血必將加重腦水腫及顱內高壓，保證傷后尚未受損的腦組織得到適當的血流灌注、避免因缺血產生的不可逆性損害是改善療效及預后的關鍵。在顱腦損傷早期阻止Ca2+跨膜內流，抑制鈣超載是消除各種有害因素產生，阻斷因細胞內Ca2+過多所觸發的腦繼發性病理損害連鎖反應的關鍵[7、8]。
　　尼莫地平正是具有這種作用的脂溶性鈣通道阻滯劑，能防止鈣離子進入缺血的細胞，減輕腦梗塞的損傷[11]，擴張軟腦膜動脈側支[12]，而且易通過血腦屏障、高選擇性作用于中樞神經系統，阻滯Ca2+通道，抑制Ca2+跨膜內流，有效降低神經細胞內鈣離子濃度，拮抗K＋、SHT、PAF、花生四烯酸、游離脂肪酸等引起的細胞毒作用，且使血腦屏障通透性降低，超微結構損害減少，腦水腫減輕，在增加血流量的同時不影響腦代謝，拮抗顱內兒茶酚胺所致的腦血管痙攣，改善腦血流，對灌注不足的血流量增加高于正常部位[13]。從而有效防治區域性或全腦缺血。同時還刺激神經細胞Ca2+－ATP酶，使其活性增高，一方面促進細胞漿內Ca2+的排除，另一方面，增強線粒體內質網等Ca2+庫的攝取和儲存鈣的作用，顯著減輕神經細胞內Ca2+超載，使腦水腫等繼發性病理損害減輕。而且尼莫地平能顯著降低急性顱腦損傷患者的顱內壓，改善腦灌注壓[14]。本組觀察表明，尼莫地平治療后神經功能恢復情況明顯優于對照組（P<0.05），腦水腫面積較治療前及對照組均明顯縮小（P<0.01）,特別是隨診3個月后差異更顯著。有關給藥時機，本組試驗表明急性期早期給藥效果明顯，且停藥后無反跳現象，未出現出血加重現象，我們認為應在傷后6小時內給藥療效最佳，傷后24小時內給藥效果次之,這與有些學者的研究相符[15]。試驗結果提示尼莫地平治療重型顱腦損傷是提高療效、降低死亡率及致殘率、促進神經功能恢復、減輕腦水腫、改善腦缺血及預后的有效措施之一。

參考文獻
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