鄭則廣 曾慶思 陳榮昌 吳華 劉曉青 何為群 徐遠達 陳思蓓  黎毅敏 鄭勁平 鐘南山
(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 廣州呼吸病研究所  廣東　廣州 510120)

【摘要】 目的 通過對嚴重急性呼吸綜合征（SARS）患者出院后雙側(cè)股骨頭核磁共振（MRI）的跟蹤和療效觀察，了解股骨頭壞死的臨床特征。方法  ⑴ 對我院2002年12月 ～2003年6月收治的醫(yī)務(wù)人員及有癥狀的SARS患者進行股骨頭和膝關(guān)節(jié)MRI檢查，并對存在股骨頭壞死者6月后復(fù)查；⑵ 將患者根據(jù)檢查結(jié)果分為壞死組和非壞死組進行回顧性分析。結(jié)果  ⑴ 檢查MR患者共40例，發(fā)現(xiàn)7例有股骨頭壞死。⑵ 股骨頭壞死早期癥狀是患肢的燒灼樣疼痛，后期是活動性疼痛。 ⑶股骨頭壞死的發(fā)生與氧合指數(shù)、激素使用累計總量、激素每天用量和激素使用總時間有關(guān)，其中激素每天劑量>160 mg、累計總用量>2000亮mg、使用時間52天以上，且存在低氧血癥者容易出現(xiàn)股骨頭壞死。⑷中西醫(yī)治療對早期患者有效。結(jié)論  曾使用大劑量激素、尤其存在低氧血癥者，一旦出現(xiàn)下肢燒灼樣疼痛、下肢疲勞或活動性疼痛，需檢查MRI，以便及時發(fā)現(xiàn)股骨頭的壞死。
【關(guān)鍵詞】  嚴重急性呼吸綜合征  股骨頭壞死  糖皮質(zhì)激素  核磁共振

The clinic feature of osteonecrosis of the femoral head and the analysis of its casuses in  severe acute respiratory syndrome.  ZHENG Ze-guang, ZENG Qing-si, CHEN Rong-chang，et al. Guangzhou Institute of Respiratory Disease，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Guangzhou Medical College.Guangzhou，Guangdong,510120 China
【Abstract】 Objective  To investigate the clinic feature and the causes of avascular necrosis of the femoral head in severe acute respiratory syndrome (SARS) patients. Methods  ⑴ The screening of MRI of femoral head and knee join for the SARS patients who were medical workers or complained the symptomsrelative to avascular necrosis of the femoral head and a repeated MRI 6 monthes later was given for those with avascular necrosis of the femoral head. ⑵ The patients were divided into two groups: normal group and necrotic group and the causes of avascular necrosis of the femoral head were investigated  Results  ⑴ Forty  cases performed the MRI of femoral head and knee join and 7 cases with avascular necrosis of the femoral head were found. ⑵ There were relationships between the avascular necrosis of the femoral head and Oxygen Index (OI), the glucocorticoid (the accumulative dose, the daily dose and the duration) and the secondary infections in lower respiratory tract.  The avascular necrosis of the femoral head pretended to present in those whose accumulative dose and daily dose were respectively higher than 2000mg and 160mg. ⑶ Logistic regression (backward) could not find any risk factor for avascular necrosis of the femoral head. Conclusions  The femoral heads of those who had a history of administrating lucocorticoid (the accumulative dose and the daily dose were respectively higher than 2000mg and 160mg), especially those with complication of lower OI and an infectious disease, should be monitored. As soon as those patients complained the symptoms relative to the avascular necrosis of the femoral head, the MRI should be performed in time in order to found the avascular necrosis of the femoral head.
【Key words】 Severe acute respiratory syndrome；Osteonecrosis； Glucocorticoid；MRI

　　股骨頭缺血性壞死是不同的病因破壞了骨頭的血液供應(yīng)，造成股骨頭與軟骨壞死的一種常見疾病[1]，一些嚴重急性呼吸綜合征(SARS)患者在恢復(fù)期也出現(xiàn)股骨頭壞死[2]，為了解SARS繼發(fā)股骨頭壞死的臨床特征和病因，使患者能得到及時診治，防止病情繼續(xù)發(fā)展，本文對我所2002年12月～2003年6月收治的一些SARS患者隨訪跟蹤股骨頭MRI，并結(jié)合臨床資料進行病因分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法
　　1.1 對象  以我院2002年12月～2003年6月收治的患SARS的醫(yī)務(wù)人員和有癥狀的患者，共40例。男18例，女22例，年齡20～54（34.9±9.1）歲。本組患者均符合SARS診斷標準[3]。
　　1.2 方法
　　（1）收集隨訪患者住院的臨床資料。（2）MRI檢查：第一次為普查，首次發(fā)現(xiàn)有股骨頭壞死者6月后復(fù)查。（3）結(jié)果的判斷：由副高以上的放射科和骨科兩位醫(yī)生共同診斷。（4）起病-住院時間：以發(fā)熱時間作為發(fā)病的標志。（5）血紅蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白、氧合指數(shù)的確定：住院期間的最低值。 ⑹根據(jù)重癥SARS的診斷標準[2]，將病人分為重癥組和輕癥組。 ⑺ SARS患者繼發(fā)感染的的診斷標準為[4,5]：具有以下一項者可確診為SARS繼發(fā)下呼吸道感染：①組織學證實有肺部細菌或真菌感染的依據(jù)；②有肺炎的表現(xiàn)，同時伴有血培養(yǎng)或胸液培養(yǎng)分離出痰培養(yǎng)相同的致病菌；③病程超過2周，體溫正常和臨床情況好轉(zhuǎn)后，咳嗽、咯痰再度出現(xiàn)或加重，并再度出現(xiàn)發(fā)熱或胸片出現(xiàn)新病灶；④有明顯的黃痰，伴血白細胞增多或左移和痰培養(yǎng)連續(xù)兩次有相同的致病菌。 ⑻激素使用時間：從開始使用至出院后完全停止服用激素的所有時間。 ⑼總膽固醇、甘油三酯的確定：住院期間的最高值。 ⑽股骨頭壞死癥狀和MRI檢查時間的定義：按開始使用激素的時間推算。 ⑾中西醫(yī)治療的定義：包括補腎、化淤的中藥和補充鈣的相關(guān)西藥。
　　1.3 統(tǒng)計學處理  采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果
　　2.1 臨床表現(xiàn)　40例患者中有 7例MRI顯示有股骨缺血性改變，發(fā)病率17.5%，其中6例為雙側(cè)，1例為單側(cè)；其臨床癥狀有：患側(cè)股部燒灼感（1/7）、下肢活動性疲勞（2/7）和下肢活動性疼痛（7/7），燒灼感出現(xiàn)時間是使用激素后2個月，活動性疼痛出現(xiàn)時間是使用激素后（8.2±2.7）月；X線的改變：1例患者第7月顯示右側(cè)股骨頭 “新月征”；1例患者于第20月出現(xiàn)骨小梁紊亂和骨密度不均勻，其他5例于第15～20月均未見異常。
　　2.2 股骨頭壞死原因的單因素分析　股骨頭壞死組和正常組間下列因素沒有統(tǒng)計學差異：性別、年齡、起病-住院時間、血紅蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白、尿酸、總膽固醇、血三酯、病情輕重程度和是否繼發(fā)下呼吸道感染；股骨頭壞死組和正常組的氧合指數(shù)、激素使用累計總量、激素每天用量、和激素使用總時間分別是：（245.9±146.2）mmHg和（126.8±54.7）mmHg（P =0.012）、（1 952.8±1966.4）mg和（3 629.1±1877.7）mg（P =0.049）、（144.1±114.1）mg和（288.6±187.6）mg（P =0.013）、（26.5±16.3）天和（52.0±22.1）天（P=0.001）。
　　2.3 激素劑量對股骨頭壞死的影響  激素累計劑量≥2 000 mg組與<2 000 mg的股骨頭壞死發(fā)生率分別為6/20和1/20（P =0.046），每天劑量≥160 mg和<160 mg組的股骨頭壞死發(fā)生率分別為6/17和1/23（P =0.016）。
　　2.４ 中西醫(yī)療效  4例患者使用中西藥治療后第3月起疼痛消失，1年后復(fù)查MRI好轉(zhuǎn)；1例患者因疼痛進行性加重而行手術(shù)治療；另2例沒有進行治療，活動性疼痛沒有明顯加重，其中1例第16月復(fù)查MRI明顯加重，另1例沒有改變，但2例使用中西藥治療后每隔3月復(fù)查MRI，連續(xù)3次均有好轉(zhuǎn)。

3 討論
　　股骨頭缺血壞死是不同的病因破壞了骨頭的血液供應(yīng)所造成的，從各種原因引起股骨頭部持續(xù)性缺血或血供障礙到股骨頭壞死，是一個逐漸的、產(chǎn)生不同程度骨壞死的演變過程，在這個演變過程中，股骨頭并不立即發(fā)生明顯的骨結(jié)構(gòu)和力學性能的改變，而是在骨壞死發(fā)生后兩周甚至更長時間才出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)的破壞和力學性能的降低，最終發(fā)生股骨頭的塌陷變性[1]。股骨頭持續(xù)缺血12小時后骨細胞即壞死，但在X線片看到股骨頭密度改變，至少需2個月或更長時間[6]。本文結(jié)果顯示：1例患者第7月顯示右側(cè)股骨頭 “新月征”，另1例患者于第20月出現(xiàn)骨小梁紊亂和骨密度不均勻，其他5例于第15～20月均未見異常。這些結(jié)果說明：MRI能在X線出現(xiàn)異常改變前確診股骨頭壞死，有利于股骨頭壞死的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。但是MRI檢查費用昂貴，不能作為普查手段，有必要尋找篩選指標。7例股骨頭壞死患者中，僅有1例在激素使用后的第2月存在燒灼樣疼痛；所有患者均出現(xiàn)活動性下肢疼痛，最早出現(xiàn)時間是于激素使用后第6月，其中2例在MRI確診前尚沒有明顯的下肢活動性疼痛。這提示下肢活動性疼痛可作為初篩指標。
　　為了及時發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，就必須充分了解股骨頭壞死的病因。造成股骨頭缺血壞死的病因有數(shù)十種，其基本特點均是以不同方式損害了股骨頭的血運造成骨壞死和塌陷[1]。本文對可能影響股骨頭壞死形成的因素進行單因素分析，結(jié)果顯示：股骨頭正常組和壞死組的年齡、起病-住院時間、血紅蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白、血尿酸、血尿、總膽固醇、甘油三酯、病情輕重和是否存在繼發(fā)感染性疾病沒有統(tǒng)計學的差異，而氧合指數(shù)、激素使用累計總量、激素每天用量和激素使用時間在兩組間存在統(tǒng)計學的差異。這提示：SARS患者出現(xiàn)股骨頭壞死的原因可能與低氧血癥和激素的使用有關(guān)。由于患者的例數(shù)少，不能進行危險因素的分析。結(jié)合有關(guān)文獻報道[1,3]認為：激素是SARS患者出現(xiàn)股骨頭壞死的主要原因，而低氧血癥具有協(xié)同或加重的作用。因此，凡激素的累計總量大于2 000 mg、每天劑量大于160 mg和使用時間52天以上者，需警惕出現(xiàn)股骨頭壞死；同時存在低氧血癥，更應(yīng)該密切觀察。
　　沒有塌陷的股骨頭