羅小平  廖家蓮 (中山市人民醫(yī)院　廣東　中山　528402)

【摘要】 目的　總結腔鏡甲狀腺切除手術的護理配合經驗。方法  對133例腔鏡下甲狀腺切除術的認真配合和觀察。結果　手術均圓滿完成，病人均在術后第4天出院。結論　熟練的手術配合，可縮短手術時間,減少CO2的吸收，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，術后恢復快,頸部不留疤痕，不改變患者原有容貌，提高患者術后生活質量。
【關鍵詞】　甲狀腺切除術  腔鏡  手術配合
Assistance and Experience in 133 Cases of Endoscopic Thyroidectomies .LUO  Xiao-ping  LIAO  Jia-lian . Zhongshan City People’s Hospital ,Zhongshan,Guangdong, 528402 China.
【Abstract】  Objective　To summarize the experience of nursing and assistance in endoscopic thyroidectomy. Methods　133 cases of endoscopic thyroidectomies were assisted and studied. Results　All cases were successfully completed and all patients were discharged at the fourth-day after operation. Conclusions　Experienced assistance in operation can shorten the period of operation, reduce carbon dioxide absorption, decrease occurrence rate of complication, accelerate the process of recovery, cause no scar and therefore no change in patients' appearance, and elevate patients' life quality after operation.
【Key words】 Thyroidectomy ; Endoscopic ; Assistance in operation
 
　　常見甲狀腺手術會在頸部留下長長的自殺式疤痕,這會給患者造成很大的心理壓力，影響美觀。腔鏡甲狀腺切除術創(chuàng)傷小、美容效果好、切口疼痛輕、術后恢復快，近年來受到不少患者的青睞。2002年7月～2005年6月我院為133 例患者實施了腔鏡甲狀腺切除手術。現將手術配合及體會報告如下：

1 臨床資料
　　患者女性110例，男性23例，年齡15～49歲，平均年齡33.5歲，手術時間110～180 min，術中出血10 ml～50 ml，腫物直徑2～5 cm，所有病例均為囊性或結節(jié)性良性病變。手術均圓滿完成，術后切口愈合好，頸部皮膚無疤痕、隆起等，術后第4天出院。

2 術前準備
　　2.1 患者準備
　　　　2.1.1 術前1 d手術室護士必須訪視病人，向病人講解術前準備和術中配合的注意事項，配合病房護士指導病人練習術中特殊體位，通過介紹成功病例穩(wěn)定患者情緒，使其積極配合治療和護理。
　　　　2.1.2 進入手術室前常規(guī)檢查患者心電圖、胸片、血常規(guī)、出凝血時間、過敏史、術中用藥、備皮情況等。
　　2.2 器械準備　電視攝像系統、冷光源系統、CO2氣腹系統、超聲刀系統及5 mm超聲刀、10 mm30∘腔鏡、無損傷抓鉗、分離鉗、剪刀、持針器、吸管、氣腹針、5 mmTrocar一套、10 mmTrocar一套、分離棒、腔鏡配套的基礎器械包及布類包，80℃左右熱鹽水，14#硅膠引流管1條等。

3 手術中護理配合
　　3.1 接診病人核對無誤后，上肢建立靜脈通道。
　　3.2 全麻插管成功后，病人取膀胱截石位，肩下墊軟枕，頭部略仰以暴露頸部，電視系統位于患者頭部，超聲刀置于患者右側，床頭搖高20º～30º，常規(guī)消毒鋪巾。
　　3.3 生理鹽水250 ml+鹽酸腎上腺素6滴混勻,用30 ml注射器吸取后接上氣腹針，在前胸預造空間區(qū)皮下注射,以減少術中出血。
　　3.4 在中間切口置入10 mmTrocar及30º腹腔鏡,切口周圍用7#絲線荷包縫合收緊,防止漏氣。
　　3.5 注入CO2氣體,壓力 6mmHg，流量30 L/min。
　　3.6 在左右乳暈上緣切口分別置入10 mmTrocar和5 mmTrocar，10 mm　Troar上裝上轉換帽，分別在左右Trocar插入超聲刀和抓持器械。
　　3.7 在任意Trocar上連接一粗延長管,再接上負壓吸引，用于吸盡術中產生的煙霧,保持術野清晰。
　　3.8 在腔鏡直視下用超聲刀向上分離皮下組織至甲狀腺上緣水平,切開頸白線,橫斷病灶側舌骨下肌群,打開甲狀腺外科包膜。
　　3.9 用角針穿7#絲線,用普通持針器夾持縫針從頸部甲狀腺一側皮膚表面穿刺進入腔鏡直視空間。換用腔鏡持針器從Trocar進入夾住逢針穿過甲狀腺包膜。再由逢針穿過皮膚處將逢針穿刺送出體外,小彎鉗夾持兩條線尾牽引開甲狀腺包膜,充分暴露甲狀腺。若為雙側病變則同法牽開對側甲狀腺包膜。
　　3.10 根據病情切除腺瘤,切除的標本裝入標本袋。
　　3.11 自制2 cm×2 cm小紗塊用抓鉗夾持從Trocar進入拭血,用超聲刀止血。若出血量較多,則改用吸管吸盡。
　　3.12 徹底止血后,用腔鏡持針器夾小圓針4#絲線(線頭打結固定于針孔上,線尾長約15 cm)經Trocar進入間斷縫合頸白線和舌骨下肌群。
　　3.13 放置14#硅膠引流管，經乳暈5 mmTrocar切口處引出。
　　3.14 排盡皮下氣體，1#絲線縫合穿刺孔皮下組織，創(chuàng)口表皮用強生公司生產的多抹棒（Dermabond）粘合，無須縫合。

4 體會
　　4.1 洗手護士提前15 min洗手，檢查術中用物是否齊備完好。充分的術前準備和熟練的術中配合可以縮短手術時間、減少CO2的吸收，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。
　　4.2 患者頭后仰時頸部懸空處墊一軟枕，頭部兩側用沙袋固定（因該手術要在頸部皮下建立操作空間，故頸部不能過伸，以防止頸部皮膚繃得太緊難以建立操作空間）。雙腿截石位時支腿架上也各墊一軟枕，以防腘窩受壓，保護腓總神經。另外,支腿架高度不宜過高,以免妨礙主刀醫(yī)師操作。
　　4.3  CO2灌注壓控制在6 mmHg較為安全，并密切觀察氧飽和度、呼吸末CO2分壓及pH值變化（尤其是甲亢、伴心血管疾病的患者和老年患者）。由于頸靜脈的生理壓力是10 mmHg，因此當CO2灌注壓大于10 mmHg，則可能會影響頸靜脈回流，導致顱內壓增高[1]。同時由于壓力過高、手術時間過長,可能造成嚴重皮下氣腫和高碳酸血癥[2]。
　　4.4 洗手護士準確傳遞每一件器械，當鏡頭模糊時，及時用80℃左右無菌熱鹽水浸泡后擦凈。保溫杯內放一血墊，防止鏡頭與杯壁碰撞導致損壞。治療碗內備生理鹽水，隨時清洗超聲刀頭。
　　4.5 術中止血用的自制小紗塊要與巡回護士認真核對，防止遺漏在患者體內。術畢器械零件也應認真檢查是否齊全。
　　4.6術中超聲刀切割組織所產生的煙霧,應及時排盡，以保持術野清晰，便于主刀醫(yī)師操作。
　　4.7 在腔鏡手術中，建立良好的操作空間至關重要。因此，利用絲線做牽引，牽開甲狀腺包膜，充分暴露甲狀腺，為手術提供良好的操作空間，極大的方便了主刀醫(yī)師操作。
　　4.8 另外，頸部有疤痕的患者及頸部短而寬的患者，因難以建立良好的操作空間，故不宜采用腔鏡行甲狀腺切除術。
　　4.9 術后訪視病人，收集意見，改進工作。
　　4.10 腔鏡器械精細易損壞，且價格昂貴，所以器械的清洗和保養(yǎng)尤為重要。器械初步清洗凈血跡后用多酶液浸泡至少2分鐘以上；再徹底清洗干凈；之后低熱烘干或涼干；關節(jié)上油，保持關節(jié)靈活；尖端合攏，放于專柜保存，擺放整齊；做到輕拿輕放，防止墜落，以延長器械的使用壽命。

參考文獻
[1]  周丁華,黎介壽,李寧,等.內鏡甲狀腺手術的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2003，9(6)：42－43.
[2]  王存川，主編.實用腹腔鏡外科手術學[M].廣州：暨南大學出版社，2002：297-304.