顧澤苗 黃耿雄 張曉忠 （普寧華僑醫院 廣東　普寧515300）

【摘要】目的  探討賁門腺癌術中綜合治療對賁門腺癌患者預后的影響。方法  將中晚期患者隨機分為A、B兩組，A組單純行根治術；B組在根治手術同時行術中全身化療，癌床局部化療及胸腹腔溫熱化療，觀察其并發癥的發生率、復發轉移率、生存率的差別。結果  兩組術后并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05），B組3年生存率遠高于A組（P<0.01），而復發轉移率明顯低于A組（P<0.01）。結論  賁門腺癌術中綜合治療對預后有重要意義，明顯降低術后復發轉移率、可提高患者生存率。
【關鍵詞】 賁門腺癌  手術  全身/局部化療  腹腔灌注
The influence of intraoperative combined therapy on prognosis of the patients with Cardiac adenocarcinoma GU Ze-miao,HUANG Geng-xiong, ZHANG Xiao-zhong .Puning Huaqiao Hospital  Guangdong ，515300　 China
【Abstract】 Objective　 To evaluate the influence of intraoperative combined therapy on prognosis of the patients with cardiac adenocarcinoma. Methods　104 cases of patients with cardiac adenocarcinoma were randomly divided into two groups, Group A and Group B. Radical operations were simply performed on 54 cases in Group A. Radical operation combined intraoperative chemotherapy, local chemotherapy of tumor site and Heat-chemotherapy of thoracic and abdominal cavity were simultaneously used for 40 cases in Group B. Results　The difference of incidence rate of complications between two Groups is not significant(P>0.05). The survival rate of 3 years in Group B is much higher than that of Group A(P<0.01). While the tumor recurrence and metastasis rate of Group B is much lower than that of Group A. Conclusion　 Intraoperative Combined therapy for the patients with Cardiac adenocarcinoma markedly reduces the tumor recurrence and metastasis rate and increases the survival rate of the patients after therapy.     
【Key Words】  Cardia；Adenocarcinoma；Operation；Chemotherapy
 
　　賁門腺癌是潮汕地區最常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高，血行播散及淋巴結轉移早。手術效果常不理想。我們采用術中綜合療法，觀察其對賁門腺癌預后的影響，并對以手術為主的賁門腺癌綜合治療的近遠期療效作一初步評價。

1資料和方法
　　1.1 一般資料  2001年1月～2003年6月共施行賁門腺癌手術124例，手術切除104例，切除率83.9%。將可切除賁門腺癌患者隨機分為A、B二組，A組（單純手術治療）54例，男性42例，女性12例，年齡50.2±8歲；B組（術中綜合治療）50例，男性39例，女性11例，年齡51.4±8.6歲。
　　1.2 病理類型和病理分期  104例中，高、中、低分化腺癌88例，粘液腺癌12例，印戒細胞癌4例。病理分期：A組：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期37例。B組：Ⅰ期1例，Ⅱ期13例，Ⅲ期36例。有淋巴結轉移：A組30例（56%），B組32例（64%）。兩組在性別、年齡、病理類型及病理分期方面均具有可比性。
　　1.3 術式及切除范圍  經胸、膈或胸腹聯合切口，施行近端胃切除食管胃吻合或全胃切除、食管—空腸吻合術，清掃食管下段、賁門旁、胃小彎側、胃左動脈旁、脾門、腹腔動脈旁及幽門區等各組淋巴結。全組切緣無癌細胞殘留。
　　1.4 術中綜合治療方法  術中確定腫瘤能切除后,即應用生理鹽水S60 ml+ MMC20mg靜脈推注。切除賁門病變、清掃各組淋巴結及胃—食管或空腸—食管重建后，抽取5Fu500 mg～1 000 mg行食管裂孔周圍、脾門區、胰腺上區、胃左動脈旁區、幽門區、肝十二指腸韌帶等處局部注射，若腫瘤不能完全切除者，則同時直接向殘存腫瘤組織注藥。關腹或關胸前，胸腹腔應用43℃溫熱蒸餾水2 000 ml～3 000 ml+5Fu1 000 mg灌注，灌注維持15 min以上。術后第一天，應用生理鹽水S60 ml+MMC10 mg靜脈注射。術后3～4周口服FT207 200 mg每日3次，持續12～18個月。
　　1.5 統計學處理方法  單純手術組隨訪率96%，失訪按死亡計算。術中綜合治療組隨訪率100%，統計學處理方法為t檢驗。

2．結果  見表1～3。
　　　　　　

3 討論
　　賁門腺癌發生于食管與胃交界處，由于其特殊的解剖位置及生物學行為，致使其診斷困難，大部分患者確診已屬中晚期，本組的104例患者中，Ⅰ期只占2.9%，而Ⅱ～Ⅲ期占97.1%。即使手術能將腫瘤切除，其預后也較差。文獻報道[1]：3年生存率為30%～40%，5年生存率為15%～20%。本組統計的單純手術切除患者的1年、2年、3年生存率分別為85%、48%、37%。術后手術部位復發和腹膜肝臟的復發轉移是影響賁門腺癌預后的重要因素[2]。針對可能影響預后的因素，我們采用了以手術為主、配合術中全身化療、局部化療和胸腹腔溫熱化療等方法，盡可能的阻斷賁門腺癌術后復發轉移的途徑，以彌補單純手術的不足。現就其主要依據和機理進行分析和評價。
　　3.1術中全身化療的依據和機理 文獻報道[3]：晚期賁門腺癌80%患者外周血可檢出癌細胞。手術過程可因擠壓、牽拉等使癌細胞進入血道和淋巴道。微小淋巴結轉移灶術中不能清除，而遺留的亞臨床微小淋巴結轉移灶和血道、淋巴道的游離癌細胞是腫瘤復發的主要原因之一。因此術中使用大劑量的化療藥物（本實驗術中應用MMC20 mg，術后第一天追加MMC10mg），能提高血道及淋巴道內的化療藥物濃度，有效殺滅血道內的游離癌細胞及淋巴道內微小癌灶，減少癌細胞血行轉移和種植的可能。
　　3.2術中局部化療的依據和機理 由于賁門腺癌特殊的解剖部位和生物學行為，大部分患者確診時已屬中晚期，大部分患者有淋巴結轉移（A組56%，B組64%），術中雖進行清掃，但由于術野顯露的限制，部分淋巴結不能徹底清掃。且轉移途徑上的淋巴道，淋巴結周圍受侵組織（肉眼看不見的亞臨床轉移灶）清掃難以徹底。因此術中對病變周圍組織及淋巴分布區域浸潤注射抗癌藥物，能起到積極的彌補作用[4]。本研究應用5Fu500 mg～1 000 mg對食管裂孔周圍、脾門區、胰腺上區、胃小彎側、胃左動脈、腹腔動脈旁區、幽門區、肝十二指腸韌帶等部位進行浸潤注射，對微小病灶的癌細胞起到一定的殺滅作用。
　　3.3胸腹腔溫熱化療依據和機理 賁門腺癌術后復發轉移中50%～60%是腹膜轉移，而臟器轉移中有一半為肝臟轉移。浸潤至胃漿膜外癌細胞脫落，手術操作過程中醫源性播散或血液淋巴液中癌細胞溢入腹腔，是腹膜轉移的重要原因[5]。同時手術操作過程經紗布及空氣刺激，造成癌細胞著床的基礎。手術過程一方面應強調無瘤原則，避免損傷，減少醫源性播散。同時通過胸腹腔溫熱化療，殺滅脫落游離癌細胞，減少胸腹膜種植轉移。其主要機制是：①具有明顯的藥代動力學優勢，胸腹腔內化療藥物濃度高[6]，不但殺死胸腹腔內游離癌細胞或轉移灶，而且增加門靜脈系統的化療藥物濃度。②40℃～45℃溫熱效應可促使S期和M期細胞凋亡，造成組織缺氧，加速腫瘤的變性壞死。③溫熱效應和化療藥物協同作用，提高腫瘤細胞膜對化療藥物的運轉和攝取能力。本組應用40℃～45℃蒸餾水2 000 ml～3 000 ml+5Fu1 000 mg，采用序貫加水，時間維持15 min以上。
　　本研究通過以上三個途徑，盡可能的殺滅血道的游離癌細胞，淋巴道的微小病灶，手術部位的殘存病灶，胸腹腔的脫落癌細胞，減少復發轉移的可能性。本實驗顯示：B組（術中綜合治療）術后復發轉移明顯低于A組（單純手術治療），兩組比較：1年、2年復發轉移率有顯著性差異（P<0.05），3年復發轉移率有極顯著性差異（P<0.01）。B組生存率明顯提高，兩組比較： 2年、3年生存率有極顯著性差異（P<0.01）。通過比較術中綜合治療并未增加術后并發癥的發生率。由此提示，對進展期賁門腺癌，尤其是侵犯漿膜及淋巴結轉移患者，在根治的同時，進行術中綜合治療，對防止腫瘤復發轉移提高生存率有重大意義。

參考文獻
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[6]　李琛. 腹腔溫熱化療的臨床意義及其對機體生理功能的影響[J].外科理論和實踐,1998,3(1):48.