潘建英  鐘為平  顏雙鯉  郭曉儉  方青  沈小雅 （廣州市芳村區婦幼保健院  廣州  510375）

【摘要】 目的  探討孕晚期應用乙肝免疫球蛋白（HBIG）阻斷乙型肝炎病毒（HBV）宮內感染的有效性。方法  隨機選取2002年1月至2004年12月在本院系統產檢分娩的乙肝表面抗原（HBsAg）陽性的孕婦及其分娩的新生兒共100例為研究對象。孕期注射HBIG者為觀察組共50例,孕期無注射HBIG者為對照組共50例。觀察組孕婦于孕28周、32周、36周分別注射HBIG 200 IU。兩組孕婦于孕28周前、分娩前抽取靜脈血并于分娩斷臍后立即采集臍帶血進行乙肝五項檢測。結果  母血的HBeAg陽性率，觀察組為48%（24/50）、對照組為38%（19/50），臍血HBsAg陽性率及HBsAb陽性率，觀察組為4%（2/50）、6%（3/50）；對照組為6%（3/50）、8%（4/50）。結論  HBsAg陽性人群中并HBeAg陽性的乙肝雙陽者多，易發生宮內傳播。HBIG注射阻斷HBV宮內感染率觀察組雖較對照組發生率低，但兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。
【關鍵詞】 乙型肝炎病毒；乙肝免疫球蛋白；宮內感染
 Study on anti-HBV immunoglobulin in preventing intrauterine infection of HBV.PAN Jian-ying,ZHONG Wei-ping,YAN Shuang-li,GUO Xiao-jian,FANG Qing,SHEN Xiao-ya.Fangcun Maternal and Child Health Hospital, Guangzhou, 510375 China
【Abstract】  Objective  To explore the potency of anti-HBV immunoglobulin(HBIG) in blocking HBV intrauterine infection during pregnancy of HBsAg female carrier. Methods  From January 2002 to December 2004,random selected One hundred HBsAg positive pregnant womem  in the hospital were divided into two groups:50% of them in experimental group were treated with HBIG 200ǚ on week 28,week 32 and week 36 differently.The other 50% cases in control group received no treatment.ELISA method was used to detect the serum of pregnant women and cord blood of the newborns. Results  The HBeAg positive rate of gravidas in the experimental group was 48% and 38% in the control group.The HBsAg and HBsAb positive rate of cord blood was 4% and 6% in the experimental group;Meanwhile,it was 6% and 8% in the control group. Conclusions  Newborns of the HBsAg positive combined with HBeAg positive gravidas were susceptible to HBV intrauterine infection.The HBV intrauterine infection could possibly decreased by using HBIG during pregnancy,but there is no statitistics between the two groups (P>0.05).
【Key words】 Hepatitis B Virus(HBV)；HBV immunoglobulin；intrauterine infection
 
　　人群中乙肝表面抗原（HBsAg）陽性率高達10%～15%，而母嬰傳播是導致人群中眾多HBV攜帶者形成的重要原因。文獻報道HBV宮內感染率為5%～15%，新生兒出生時接種乙肝疫苗或聯合使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）仍有10%~20%的嬰兒免疫失敗，其中宮內感染為其主要原因。近年來多數研究表明，使用HBIG進行宮內HBV阻斷效果顯著，但無效或統計學比較無差異者有之。我院開展了對HBV無癥狀攜帶者在孕晚期應用HBIG阻斷宮內感染的臨床研究，現總結報道如下。

1 資料與方法
　　1.1 研究對象  選擇2002年1月至2004年12月在本院系統產檢分娩的HBsAg陽性無癥狀攜帶者產婦及其分娩的新生兒為研究對象，HBsAg陽性孕婦及其新生兒共100例，隨機抽取同意孕期注射HBIG者50例為觀察組，孕期無注射HBIG者50例為對照組。兩組分娩孕周均為孕37～41周之間，兩組孕產婦的年齡、孕產次、妊娠并發癥差別均無顯著性（P＞0.05）。
　　1.2 研究方法  觀察組孕婦于孕28周、32周、36周分別注射HBIG 200 IU（上海生物制品研究所生產），并于孕28周注射HBIG前及分娩前抽取靜脈血檢測乙肝五項（乙肝表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗原，或稱乙肝兩對半），對照組則不注射HBIG，但于孕28周，分娩前抽取靜脈血檢測乙肝五項。兩組孕婦分娩后即采集臍帶血各50份行乙肝五項檢測。臍帶血的采集方法是新生兒斷臍胎盤娩出后，以酒精棉球消毒臍帶表面，用無菌針筒抽取臍血。乙肝五項的檢測方法采用酶聯免疫吸附法（ELISA），試劑盒購于上海實業科華生物技術有限公司。
　　1.3統計學方法  計量資料采用方差分析、計數資料采用卡方檢驗。

2 結果
　　2.1 乙肝標記物比較  兩組孕婦于28周前，分娩前檢測乙肝五項HBsAg始終為陽性。觀察組和對照組母血HBeAg陽性者分別為24例、19例。臍血的HBsAg陽性率，觀察組2例，占4%，對照組為3例，占6%，兩組比較無差異性。臍血的HBsAb陽性率，觀察組為3例（6%），對照組為4例（8%），比較無差異性。見表1。
　　　　

　　2.2 HBIG使用的副作用  觀察組孕婦在用藥期間及分娩前后隨訪未發現寒戰、發熱、皮診等反應，無肝、腎功能損害，局部注射未見紅腫、硬結。兩組新生兒出生體重、身長、頭圍、Apgar評分等指標差異無顯著性（P>0.05）。　　　　

3 討論
　　3.1 HBV母嬰傳播途徑和宮內感染相關因素
　　乙型肝炎病毒可垂直傳播感染新生兒，其傳播途徑有宮內感染、產道感染、母乳感染、羊水感染、產婦唾液感染5條途徑。目前認為宮內感染是最重要的傳播途徑之一，并且是新生兒免疫接種失敗的主要原因。岳亞飛通過檢測59例HBsAg（+）孕婦羊水、陰道分泌物及新生兒的血中發現HBV-DNA陽性率分別為47.5%、52.5%、48.8%［1］。林靜吟等應用PCR檢測臍血、母乳、母唾液HBV-DNA的陽性率分別為42.86%、37.5%、10.71%［1］。這些說明了母嬰HBV傳播存在著多種途徑的可能性。通過研究，多數學者認為于孕中晚期應用HBIG可有效阻斷HBV宮內感染，但其阻斷率仍沒有達到100%，仍有10%～20%的阻斷失敗［1］，可能與我們目前對HBV母嬰傳播途徑及傳播機制和HBIG阻斷HBV宮內感染的機制仍未完全明了有關。目前研究認為HBV宮內傳播機制主要有胎盤感染、胎盤滲漏、外周血單核細胞（PBME）感染、基因垂直傳染等學說。而胎盤感染是HBV母嬰傳播最活躍的途徑。HBV經胎盤感染胎兒的時間主要發生于孕晚期，因此，多于孕晚期開始使用HBIG進行宮內阻斷。宮內感染的發生與下述幾種因素有關，HBsAg高滴度、HBeAg（+）、HBV-DNA含量高被認為是宮內感染的重要高危因素。在有先兆流產、先兆早產、TORCH（弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒）感染等胎盤屏障破壞因素存在、產時出現胎兒窘迫、頭盆不稱、子宮收縮頻等胎兒缺氧狀態下易造成宮內感染。
　　我國觀察HBsAg滴定度≤1:28嬰兒陽性率45.5%，≥1:256則為70%，認為高滴定度即使在微量血液交流中足以有充足量的HBsAg傳播［2］。據文獻報道，宮內感染的發生與HBeAg有關，賈青青［3］對HBsAg陽性的孕婦于孕28周檢測HBeAg及HBVDNA，發現HBeAg陽性孕婦中HBVDNA陽性率明顯高于HBeAg陰性孕婦。另據黃雅蓉［4］報告應用PCR方法檢測332例HBsAg（+）的孕婦外周血HBVDNA，檢出率為61.7%，其中單陽組（HBsAg陽性）47.1%、雙陽組（HBsAg和HBeAg陽性）92.5%。說明母親HBeAg陽性是HBV在體內增值最活躍的時期且傳染性極大。李小毛等［5］研究指出，定量檢測母血中的HBVDNA可準確反映孕婦傳染性的強弱，宮內感染隨孕婦血清HBVDNA含量增加而增高，當母血HBVDNA在108COPY/ml 以上時，即使使用HBIG仍有可能高達40%的宮內感染率。我院的研究資料顯示HBsAg陽性孕產婦中其HBeAg陽性率高，觀察組為48%，對照組38%，說明HBsAg陽性孕婦易發生宮內感染且若HBVDNA含量高，則使用HBIG不一定有效。
　　3.2 HBIG阻斷HBV宮內感染的機制及效果  研究表明產前注射HBIG可以預防宮內感染，但其效果尚在進一步研究當中，其機制也在探討之中。HBIG是乙肝疫苗免疫健康人后采集的高效價免疫球蛋白制劑，屬被動抗體，其中抗HBs抗體與HBsAg結合，激活補體系統，增強體液免疫，同時清除HBV降低母血中的病毒含量，以減少正常細胞感染及病毒復制。妊娠20周后胎盤具有主動輸送抗體的功能,孕婦注射HBIG，HBsAb可通過胎盤到達胎兒體內，使其獲得被動免疫，預防HBV感染。大多數學者認為HBIG對阻斷HBV宮內感染有效，但也有研究者認為并無明顯效果，注射HBIG的宮內感染率為1.85%低于未注射HBIG組的5.61%，但無統計學差異［6］。陳敏等［7］報告：對HBsAg（+）或HBsAg（+）、HBeAb（+）孕婦進行被動免疫可有效預防母嬰傳播的發生，但對母親為乙肝大三陽者HBIG不能阻斷母嬰傳播。我們的研究結果為：注射HBIG組宮內感染為4%、未注射組為6%，兩組比較無統計學差異（P>0.05），兩組臍血的抗HBs抗體陽性率相差不大，肌注HBIG組并無增加。目前認為HBIG阻斷失敗的原因主要有以下幾點：① HBeAg感染及HBsAg高滴度、HBVDNA高濃度，由此說明HBV傳染性強，母嬰傳播與母血清高病毒血癥相關，現有的HBIG接種劑量尚未能完全中和孕婦血中的HBV抗原。HBIG對HBeAg無明顯影響，可能與其存在于Dane顆粒之外，還有游離的HBeAg和IgG-HBeAg兩種形式存在，HBIG無法與之結合而清除有關。② HBV基因變異。③ 宮內感染免疫耐受。④ 基因傳播。⑤“肝外庫”激活學說［1,8］。由于我們的研究樣本量不大，孕期注射HBIG是否可以阻斷HBV宮內傳播有待進一步探討。

參考文獻
[1]  劉艷庚, 陳萱. 乙肝孕婦應用乙肝免疫球蛋白（HBIG）阻斷母嬰傳播的研究[J]. 中國優生與遺傳雜志，2005，13（9）：121-122.
[2]  烏云其格格, 葛冬梅, 祁曉琴. 乙型肝炎病毒母嬰傳播途徑與阻斷方法[J]. 內蒙古醫學雜志，200