李潔明 江雪芳 毛玲芝 彭秀紅 謝芳（廣東省婦幼保健院  廣東　廣州 510010）

【摘要】 目的 研究陰道鏡檢查與護(hù)理配合在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）的作用。 方法　從婦科門診選擇2003年5月～2004年7月458例因?qū)m頸細(xì)胞學(xué)異常或可疑癌者行陰道鏡檢查及定位下活檢，以組織學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 病理檢查CINⅡ32例、CINⅢ14例、宮頸癌11例。陰道鏡檢查檢出CINⅡ27例、CINⅢ9例、宮頸癌10例，陰道鏡檢查診斷CINⅡ以上病變敏感度為 63.16 %，特異度為97.50%；TCT檢出LISL175例、HISL37例、宮頸癌7例，TCT檢測(cè)高度鱗狀上皮病變（HISL）以上病變的敏感性54.38%，特異性96.76%。兩者比較X2 =0.905  P>0.05。結(jié)論  陰道鏡檢查與護(hù)理配合在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的方法值得應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 陰道鏡檢查 護(hù)理配合 宮頸上皮內(nèi)瘤樣變 
The effects application  of cytology with nursing in diagnosing  cervical intraepithclial neoplasm ；LI Jie-ming ,JIANG  Xue-fang  ,MAO Ling-zhi ，et al. Maternal and Child Health Hospital of Guangdong,  Guangdong Guangzhou,510010,China
【Abstract】 Objective   To evaluate the efficacy of  cytod-iagnosis  with nursing  for cervical lesions .Methods  Sampling  458  patients  from the gynecologic clinic from  May in  2003 to July in 2004 , who are suspicious to have cervical intraepithclial neoplasm(CIN). Results  Pathology checks show that there are  32 patients with CIN Ⅱ , 14 patients with CIN III  and  11 patients with cervical cancer.The colposcopy find out that there are 27 patients with CIN Ⅱ , 9 patients with CIN III  and  10 patients with cervical cancer .The sensitive degree of pathology for CIN Ⅱ is 63.16%, the differential degree is 97.50%.Diagnosed by  TCT ,175 with low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL),37 with high grade squamous intraepith elial lesion (HSIL)  and 7  with  cervical cancer .The sensitive degree of TCT for HISL is 54.38%, the differential degree is 96.76%.Compare two X2 =0.905 P> 0.05. Conclusion  Cervical cytology with nuring  could  be extended  in Cervical lesions .
【Key words】 Liguid-based cytologye ；Nursing ；Cervical lesions
 
　　宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）是宮頸癌前病變，其發(fā)展為宮頸癌是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，據(jù)朗景和[1]報(bào)道CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ發(fā)展為宮癌的風(fēng)險(xiǎn)分別是15%、30%、45%。宋學(xué)紅[2]報(bào)道CINⅠ級(jí)和LISL包括HPV感染者有70%的機(jī)會(huì)自然消退 ，20%持續(xù)存在，10%向更高級(jí)別發(fā)展；HISL包括CINⅡ、CINⅢ向?qū)m頸癌發(fā)展的機(jī)率為30%～50%。CIN的早期診斷和治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于降低宮頸癌的發(fā)生具有重要價(jià)值。目前臨床常用的宮頸癌篩查方法為宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)可疑病例則行陰道鏡檢查下活組織病理學(xué)檢查確診。本研究回顧性分析我院婦科門診2003年5月至2004年7月期間對(duì)458例宮頸細(xì)胞學(xué)異常或臨床表現(xiàn)可疑癌者進(jìn)行陰道鏡檢查并診斷，現(xiàn)將陰道鏡檢查與護(hù)理配合的作用研究報(bào)告如下：

1 資料與方法
　　1.1一般資料　2003年5月～2004年7月從婦科門診選擇458例因?qū)m頸細(xì)胞學(xué)異常[如不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LISL）、高度鱗狀上皮病變（HISL）]或臨床表現(xiàn)性交后出血、陰道分泌物增多、絕經(jīng)后出血等可疑癌者進(jìn)行陰道鏡檢查及定位下活檢，若鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病變者則常規(guī)在轉(zhuǎn)移帶3、6、9、12點(diǎn)作活檢。所有病例均為已婚或有性生活的非孕期婦女，年齡為20～60歲。
　　1.2檢查前心理護(hù)理　護(hù)士要詳細(xì)了解病人的思想動(dòng)態(tài)，做好檢查前心理護(hù)理，反復(fù)講明白檢查的必要性，解除病人恐懼、擔(dān)憂的情緒，以得到患者的合作，這是檢查取得成功的關(guān)鍵。同時(shí)護(hù)士要認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)生對(duì)檢查中護(hù)理配合的要求，以保證檢查順利進(jìn)行。
　　1.3方法
　　　1.3.1醫(yī)生作陰道鏡檢查之前，要在患者月經(jīng)干凈后作細(xì)胞學(xué)檢查，采用新柏膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），用頸管刷收集宮頸外口和宮頸管的脫落細(xì)胞，將收集的細(xì)胞洗入盛有Thinprep保存液小瓶中，經(jīng)Thinprep2000系統(tǒng)程序化處理制成直徑為2cm的薄層細(xì)胞片，95%酒精固定，巴氏染色，TBS分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行診斷。
　　　1.3.2 檢查中護(hù)理配合要點(diǎn)
　　　　1.3.2.1 患者進(jìn)入檢查室后，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步給予心理安慰，告知注意事項(xiàng)，嚴(yán)格執(zhí)行″三查七對(duì)″，在陰道鏡電腦系統(tǒng)正確錄入患者詳細(xì)資料。
　　　　1.3.2.2 囑患者檢查前排空膀胱并取膀胱截石位，在醫(yī)生操作陰道鏡檢查時(shí)，護(hù)士相配合，用窺陰器充分暴露宮頸，用大棉枝拭去宮頸表面分泌物，檢查中護(hù)士要協(xié)助醫(yī)生小心操作，避免損傷宮頸 和陰道粘膜，協(xié)助醫(yī)生把陰道鏡調(diào)至最佳檢查視野，以防漏診。檢查中若要定位活檢，護(hù)士要配備合適的無(wú)菌活檢鉗給醫(yī)生操作，把取出組織物準(zhǔn)確放入標(biāo)有姓名、年齡、宮頸活檢具體部位的活檢瓶?jī)?nèi)，及時(shí)送去作病理學(xué)檢驗(yàn)，以組織病理學(xué)結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)。活檢后宮頸若出血過(guò)多，護(hù)士要配備0.3％威力碘的宮頸栓塞球或有尾紗協(xié)助醫(yī)生填塞入出血部位；囑患者24小時(shí)后取出，取出后若出現(xiàn)出血過(guò)多現(xiàn)象，要及時(shí)回醫(yī)院就診。
　　　　1.3.3 檢查后護(hù)理　護(hù)士要注意告訴患者檢查后的注意事項(xiàng)，告訴患者回家后要注意觀察宮頸出血情況，同時(shí)要囑患者一周后取病理結(jié)果再?gòu)?fù)診，以明確診斷。

2 結(jié)果
　　2.1 年齡分布　458例中年齡范圍20～60歲之間, CINⅠ～CINⅢ以20～39歲年齡段人數(shù)最多，共176例占88.69%；11例宮頸癌中有一例27歲，其他在33～54歲之間。
　　2.2 臨床表現(xiàn)　66.99%（136/203）CIN患者有不同程度的白帶增多、性交后出血等癥狀，11例宮頸癌有7例性交后出血或不規(guī)則陰道出血，有2例宮頸癌無(wú)任何癥狀，因?qū)m頸糜爛行TCT檢查懷疑癌后陰道鏡下活檢病理確診。宮頸光滑當(dāng)中有22例CIN（其中3例為CINⅡ或 CINⅢ）、5例為宮頸濕疣亞臨床狀態(tài)。187例輕度宮頸糜爛中有87例 CIN和6例宮頸癌患者。
　　2.3 宮頸的病理學(xué)及陰道鏡檢查結(jié)果 見(jiàn)表1。　病理檢查結(jié)果CIN203例中CINⅠ157例、CINⅡ32例、CINⅢ14例。陰道鏡檢出CINⅠ270例、CINⅡ27例、CINⅢ9例。陰道鏡檢查炎癥者有1例為CINⅢ。
　　　　
　　2.4 TCT細(xì)胞學(xué)診斷與病理診斷結(jié)果 見(jiàn)表2。　 68例ASCUS中病理檢查結(jié)果CINⅠ23例、CINⅡ7例、CINⅢ1例。TCT檢查炎癥者有1例為宮頸癌，5例為CINⅡ和CINⅢ患者。
　　　　
3 討論
　　宮頸癌對(duì)婦女的威脅仍占首位，宮頸癌的發(fā)病有年輕化的傾向，發(fā)病高危因素如過(guò)早性生活、多性伴、HPV感染、性病等有上升的趨勢(shì)[3]。本研究88.69%CIN患者在20～39歲年齡段，因此要預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，就要從CIN的篩查工作做起，且篩查年齡應(yīng)提前，要充分注意年輕患者，尤其有宮頸癌高危因素者。
　　3.1 陰道鏡檢查對(duì)宮頸疾病的診斷價(jià)值　陰道鏡檢查為非入侵性，可動(dòng)態(tài)反復(fù)觀察宮頸，對(duì)病變程度、病灶大小作出評(píng)估診斷，但對(duì)不典型的改變，單純陰道鏡檢查難以作出準(zhǔn)確診斷時(shí)，可在鏡下定位活檢提高病理學(xué)診斷的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性。本研究306例陰道鏡檢查診斷為CIN患者中病理確診者有203例，陰道鏡檢查診斷為宮頸癌10例被病理確診。陰道鏡檢查診斷CINⅡ以上病變敏感度為 63.16 %，特異度為97.50%。本研究中發(fā)現(xiàn)陰道鏡檢查對(duì)臨床上易忽視的光滑子宮及輕度糜爛的子宮頸患者，能及早發(fā)現(xiàn)宮頸隱患。HPV感染與宮頸癌的生物學(xué)行為密切相關(guān)，目前HPV感染的人群在不斷增加。本研究中49例宮頸濕疣患者僅5例可用肉眼識(shí)別，44例靠陰道鏡下活檢才能確診，如果不做陰道鏡檢查就會(huì)出現(xiàn)89.8%的濕疣患者漏診。由此可見(jiàn)陰道鏡檢查對(duì)尖銳濕疣的診斷尤其是亞臨床型的感染有著極其重要的意義。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)對(duì)陰道鏡診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算和比較、得出一個(gè)似然比（likelihood）來(lái)反映陰道鏡檢查在區(qū)分正常宮頸與CIN的價(jià)值，結(jié)果表明陰道鏡檢查敏感性高和特異性低，容易“過(guò)度”診斷宮頸的低度病變，但在區(qū)分宮頸的高度病變和宮頸癌與低度病變時(shí)，其特異性會(huì)上升[4]。陰道鏡檢查對(duì)CIN者仍有一定的漏檢，這種情況多見(jiàn)于頸管部位的病變，還有與操作者的熟練程度有關(guān)。因此對(duì)于TCT陽(yáng)性而陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，可行宮頸多點(diǎn)活檢及宮頸管搔刮術(shù)，以減少漏診。
　　3.2 陰道鏡檢查與護(hù)理配合對(duì)診斷宮頸疾病的作用
　　　　3.2.1 經(jīng)臨床實(shí)踐表明，本研究306例經(jīng)陰道鏡檢查與護(hù)理配合作用，能使陰道鏡檢查快而有序地進(jìn)行，縮短檢查時(shí)間，減少患者檢查中的痛苦和出血，同時(shí)減少漏診和并發(fā)癥的發(fā)生，均達(dá)預(yù)期檢查目的，值得臨床應(yīng)用。
　　　　3.2.2 護(hù)士在檢查中護(hù)理配合要點(diǎn)  ○1首先要熟悉陰道鏡的性能和簡(jiǎn)單操作，了解檢查中醫(yī)生對(duì)護(hù)理配合的各種要求，以保證檢查順利進(jìn)行。○2檢查前要仔細(xì)檢查各種滅菌物品、器械、藥液等，要做好各種滅菌物品的準(zhǔn)備工作。在檢查中要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，以預(yù)防檢查部位和活檢傷口感染。○3 要做好患者的心理護(hù)理工作[5]。接受此檢查前大部分患者都有緊張、恐懼、怕痛、怕檢查出疾病（尤其是癌癥）等心