馬寶林  張鵬  呂新文  周曉龍  宋建榮（寶雞市中心醫院陜西  寶雞  721008）

【摘  要】 目的  探討神經外科重癥患者行氣管切開的意義，適應證及并發癥。方法  報告114例神經外科重癥患者行氣管切開術，其中高血壓腦出血88例，原發性腦干損傷11例，腦挫裂傷5例，合并其它傷10例。結果  基本治愈82例（72%），好轉19例（17%），自動出院4例（3.5%），植物生存4例（3.5%），死亡5例（4%）。結論  很多神經外科危重患者應及時行氣管切開術，以解除呼吸道梗阻，防止窒息，改善通氣，防止加重腦缺氧，防治嚴重的肺部感染，促進腦功能恢復。
【關鍵詞】 腦損傷  外科手術  氣管切開術
Enmergence patients in neurosurgery and the tracheotomy (attached with 114reports ).MA Bao-lin, ZHANG Peng, LV Xing-wen, et al.Neurosurgery Department of Baoji Central Hospital, Shanxi Baoji, 721008  China
【Abslrct】 Objective  Rearch the signaficance syndrom and the complication of tracheotomy to enmergency Patients in neurosurgery. Methods  Report 114 cases of tracheotomy to enmergence patients in neurosurgery,including 88 hypertension cerebral hemorrhage,11primary brain-stem injuries,5contusion and laceration brain,10 other compound injuries. Results  All of the cases ,82 basically cured,(72%)19 improved (17), 4released from theBBhospital (3.5%), FF4finBBbotanicalbbexistenceee(3.5%),11 5 mortalities(4%). Conclusion  For many enmerg ence cases in neurosurgery, tracheotomy may resolve respiratory tract obstruction,prevent stiflet,improvce the air current,prevent the cerebral anoxin from kecoming,worse as well as sever lung infection Promote the covery of brain function.
【Key words】 Brain injury; Surgical operation; Tracheotomy
 
　　神經外科重癥患者因各種原因常伴有急性呼吸功能障礙，如不能正確的診斷和治療，很容易發展成為呼吸衰竭，有時甚至成致死因素。為改善通氣功能，預防和控制肺部感染，應積極及時地行氣管切開術。氣管切開對于維持正常的呼吸功能，控制肺部感染及疾病的預后具有積極意義。本文對我院神經外科2002年1月～2005年1月期間收治的114例行氣管切開的神經外科重癥患者進行了回顧性分析，探討了氣管切開意義，適應征及并發癥。

1 臨床資料
　　1.1 一般情況  本組114例均為住院患者，男性91例，女性23例，年齡5～67歲。其中：高血壓性腦出血88例（77%），原發性腦干損傷11例（9.6%），腦挫裂傷5例（4.4%），合并其它傷10例（8.8%）。均為神經外科重癥患者,格拉斯哥昏迷計分（GCS） 3～8分。合并其它部位損傷包括：四肢骨折、胸腰椎骨折、創傷性濕肺、肋骨骨折、血氣胸、頜面骨折等。昏迷程度：深昏迷52例（45.6%），中度昏迷39例（34.2%），淺昏迷23例(20.2%)。既往有慢性呼吸系疾病者26例，長期吸煙者32例。
　　1.2 手術及拔管
　　本組行顱腦手術96例（84.3%），和/或其它手術18例，（15.7%），如骨折固定等。氣管切開時間為傷后3 h～7 d，顱腦手術前切開者96例，術后立即切開者18例。
　　氣管切開的指征：腦干損傷、腦疝時間長，估計昏迷時間長，短時間內不會清醒者；術后較術前意識無明顯改善；高齡、體質差、舌后墜明顯；呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射減弱或消失；嘔吐頻繁，顱底骨折嚴重，有大量出血和腦脊液漏，造成嚴重的誤吸；痰液黏稠，位置較深，無法吸出者；呼吸頻率＞28次/min，血氧飽和度＜90%，經輸氧無改善者。
　　拔管時間：除植物生存及死亡者外，均于切開后3～84 d拔管，平均18.2 d。
　　拔管的指征：呼吸有力；肺部無并發癥，無上呼吸道梗阻的表現；吞咽功能已恢復；有一定咳嗽能力，能將痰液咳出。
　　1.3 輔助治療  氣管切開后立即給予吸痰暢通呼吸道、翻身、拍背體位排痰，氣管內滴入生理鹽水+慶大霉素+σ-糜蛋白酶溶液，以利
痰液咳出。
　　1.4 并發癥  氣管切開術后并發癥本組包括：傷口創面滲血9例，拔管困難4例，套脫出4例，發音障礙3例，頸部疤痕不適5例。

2 結果
　　2.1 臨床療效  療效的判定標準：治愈為病情治愈，出院時無癥狀和體征；好轉為出院時還有癥狀，肺部炎癥未完全吸收。基本治愈82例（72%），好轉19例（17%），自動出院4例（3.5%），植物生存4例（3.5%），死亡5例（4%）。
　　2.2 并發癥的處理 
　　①創面滲血：給予拆開切口皮膚縫線，拔除氣管套管，清除瘀血，將帶氣囊的氣管套管插入原氣管軟骨切口，氣囊內注入氣體后有效地防止了血液流入氣管內，從而保持呼吸道通暢，防止窒息，本組9例患者經此處理后效果良好。②拔管困難：本組4例患者主要是上呼吸道梗阻未解除或拔管誘發了新的問題，如氣管塌陷、分泌物增多、肉芽形成和瘢痕攣縮等，我們采用逐步更換細管法，患者無不良反應，均成功拔除。③套管脫出：本組4例患者因劇烈咳嗽致套管脫出，給緊急拔出套管，撐開氣管切口，立即將原套管再度插入氣管內，術后患者無不良反應。④發音障礙：主要原因是由于患者長時間不能正確發音導致，給予指導患者正常的發音訓練后，均得到滿意效果。⑤頸部瘢痕不適：給予局部理療，同時口服阿司匹林及丹參片等藥物軟化瘢痕，患者癥狀明顯緩解。
　　本組肺部感染發生在切開后33例，發生時間為3～26 d。全部病例均行痰培養加藥敏，菌種多為綠膿桿菌、卡它球菌、變形桿菌、霉菌、金黃色葡萄球菌等。

3 討論
　　3.1 神經外科重癥患者的呼吸障礙  神經外科重癥患者出現呼吸障礙的原因很多既有中樞性因素如神經原性肺水腫，也有周圍性因素如誤吸后的氣道阻塞。Rose[1]等分析116例腦外傷后能說話病人的死亡原因時認為，首位并發癥即為低氧血癥。而呼吸障礙導致的低氧血癥又可引起繼發性腦損傷。神經外科重癥患者因病情危重出現呼吸功能障礙，保持呼吸道通暢是治療此類患者的關鍵措施之一。但許多臨床醫生對氣管切開術往往較為保守，猶豫不決，僅靠經口或鼻腔吸除等方法清除痰液潴留，效果不明確。使患者顱內壓逐漸增高，呼吸中樞受到抑制，造成的腦組織缺氧和碳酸增多，繼發腦血管擴張和腦水腫形成，導致顱內壓進一步增高，高顱壓又使腦血流量減少，加劇呼吸抑制和腦缺氧，形成惡性循環。氣管切開術通常被認為是一個保持呼吸道通暢或為解除呼吸道梗阻的最有效的急救手術。氣管切開術能及時有效的清除呼吸道內的分泌物，減少呼吸道阻力，減少呼吸道無效腔，使吸氧更直接有效，避免了腦缺氧的惡性循環[2]。同時亦減輕了醫護人員的心理負擔及繁重的勞動，使其有更多的時間和精力投入到原發病及其他并發癥的治療中。
　　3.2 氣管切開術適應證  一般主張神經外科危重患者一旦出現呼吸障礙即應盡早切開。有些情況則更不應等到出現呼吸功能障礙時才切開。因此我們認為其適應證應是：①腦損傷嚴重，昏迷程度深，預計短時間內不能清醒者；②因呼吸道梗阻導致肺內感染、意識進行性惡化，痰液較多，且無力咳出者；③因嘔吐、顱底骨折所致漏腦脊液或血液、胃內容物等易致或已經導致誤吸者[3]；④各種原因導致的較重且短時間內不易解除的吸氣性呼吸驟停者；⑤合并其它損傷導致呼吸困難者，如頜面外傷、呼吸道燒傷、高頸髓損傷、胸部外傷及神經原性肺水腫等；⑥患者輕中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能及時咳出及/或咽下，導致低氧血癥或有窒息危險者。值得注意的是，在考慮是否切開時應注意患者年齡及既往史。對年齡大、有長期吸煙史和慢性呼吸系統疾病者應早切開；個別難以決斷的病例，氣管切開時指征要求寧寬勿嚴，以免發生缺氧或窒息，造成死亡或難以彌補的缺氧性腦損害。對年齡小者因其代償能力及抵抗力較強，可適當延遲切開。
　　3.3 氣管切開后并發癥  我們認為其并發癥可分為直接并發癥和間接并發癥。前者是指與切開術有直接關系的并發癥，如皮下氣腫、縱隔氣腫、血氣胸、傷口出血、套管脫出、如皮下氣腫、縱膈氣腫形成瘢痕引起吞咽不適等。其處理方法國內多有報道，本文不復贅述。本組遇到一例頸動脈瘤覆蓋于氣管前外側的患者，被迫放棄手術。向氏[4]報道1例因出現氣管-無名動脈瘺而導致大出血死亡，應引起注意。本組未出現。間接并發癥是指與切開術有間接關系者，如拔管困難、繼發性肺內感染等。拔管困難多與腦損傷嚴重、意識及咳嗽、吞咽等反射未完全恢復，肺內感染未徹底控制等有關。國外有學者認為[5]，氣管切開時因套管固定于頸部而降低了咽部高度，特別對于下鼻飼管的患者，由于鼻飼管的充填作用引起食物和分泌物滯留，影響了吞咽反射，尤其是咽段吞咽。因此要具體對待拔胃管和氣管套管之間的關系。當患者吞咽有所恢復后，即使進食時輕微咳嗽，應先拔除胃管，以促進吞咽恢復。至于繼發性肺內感染，原因較多。本組5例霉菌性肺炎的原因可能為：①廣譜抗生素應用時間過長導致菌群失調；②室內探視及陪護人員較多引起交叉感染；③長期臥床抵抗力低下；④定時翻身、體位排痰等基礎護理措施不到位。故預防亦應從以上諸方面考慮。
　　綜上所述，我們認為氣管切開術在神經外科重危患者的治療上應得以重視和積極應用。

參考文獻
[1]  Rose J, Valtonen S, Jennett B. Avoidable factors con-t