龐 勃  李繼昌 （寶雞市中心醫(yī)院  陜西 寶雞  721008）

【摘 要】 目的  探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）診治胰膽管疾病的療效和并發(fā)癥的防治措施。方法  回顧ERCP 346例，探討在各種情況下如何進(jìn)行十二指腸乳頭肌切開（EST）和柱狀氣囊擴(kuò)張（EPBD）治療及并發(fā)癥的防治。結(jié)果  346例ERCP中成功340例（98．3％）。膽總管結(jié)石138例，137例EST取石成功。膽總管泥沙樣結(jié)石20例，作EST和EPBD治療。膽胰腫瘤10例，EST后EPBD治療。結(jié)論  ERCP對膽胰疾病診斷可靠，治療性ERCP是膽胰疾病微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢。
【關(guān)鍵詞】 ERCP  EST  膽胰疾病
 Analysis of 346 case of ERCP. PangBo ,LI Ji-chang. Department of Digestion of Baoji Central Hospital, Shaanxi Baoji, 721008  China
【Abstract】 Objective  To discus the curative effects and preventing measures of complications pancreatic and choledochal diseases treated with ERCP. Methods  To review the 346 cases of ERCP ,analyze the treatments conducted under any circumstance, measures of complication. Results  Of 346 cases of ERCP,340 cured（98.3％）,138 cases of choledoch stone,137 cured by means of EST,20 cases sand stone cured by EST and ERBD drainage,10 cases of pancreatic and choledochal tumor cured by EST and ERCP drainage. Conclusion  ERCP is reliable to the diagnosis of pancreatic and choledochal diseases. Theraptic ERCP is the tendency of micro-wound treatment in this kind of diseases.
【Key words】 Choledochal disease; ERCP; EST
 
　　經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是診斷肝膽胰疾病的重要方法，尤其是近年來治療性ERCP的開展，在很大程度上替代了部分外科手術(shù)。我們2001～2004年，應(yīng)用ERCP對346例膽胰疾病患者進(jìn)行了診斷和治療，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法
　　1.1 臨床資料  我院2001～2004年門診及住院膽胰疾病患者346例，男性152例，女性194例；年齡26～74歲，平均年齡54.6歲；病程最短13天，最長8年。臨床癥狀為腹痛和黃疸、發(fā)熱、乏力、瘙癢、及消瘦等。術(shù)前行常規(guī)檢查及B超和（或）CT檢查，以排除出血性疾病、急性胰腺炎等。
　　1.2 方法  采用TOSHIBA 500 mA胃腸機(jī)，Olympus公司JF-V電子十二指腸鏡、OLYMPUS MAJ-440型機(jī)械碎石器。進(jìn)鏡后觀察乳頭行胰膽管造影。若為膽總管結(jié)石，則行十二指腸乳頭肌切開（EST）或柱狀氣囊擴(kuò)張（EPBD），取石網(wǎng)籃取石，結(jié)石較大者用機(jī)械碎石器碎石后取石。膽胰腫瘤則根據(jù)需要放置內(nèi)引流支架。術(shù)前術(shù)后采用碘-淀粉比色法測定患者血、尿淀粉酶。

2 結(jié)果
　　346例中造影成功340例（98.3％），280例為胰膽管皆顯影，60例為選擇性胰管或膽管造影顯影；失敗6例，皆因?qū)Ч懿荒苓M(jìn)入而失敗。顯影未發(fā)現(xiàn)異常16例。造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石138例、乳頭炎32例、膽總管炎54例、膽總管十二指腸瘺20例、十二指腸降部憩室52例、壺腹部腫瘤18例、膽總管腫瘤22例、慢性胰腺炎16例、膽總管泥沙樣結(jié)石20例。138例膽總管結(jié)石患者行EST后137例取石成功，術(shù)中發(fā)現(xiàn)最大結(jié)石直徑1.5 cm。20例泥沙樣結(jié)石經(jīng)EST后均作ERBD治療成功。膽總管腫瘤中10例行膽總管內(nèi)金屬支架植入。其余患者作相應(yīng)治療。術(shù)后一過性血尿淀粉酶升高168例，其中急性胰腺炎12例，均保守治療痊愈。EST術(shù)后出血3例，均及時進(jìn)行十二指腸鏡檢查及鏡下止血治療痊愈。

3 討論
　　3.1 ERCP的診斷價值  ERCP是膽道疾病、胰腺炎、胰腺癌、胰腺先天性畸形等疾病的重要診治方法。ERCP能清晰顯示“膽管樹”，對診斷胰膽管疾病有著獨(dú)特的價值。B超和CT對膽總管下段疾病敏感性低，而ERCP則能清楚地顯示病變，對硬化性膽管炎、縮窄性乳頭炎、乳頭癌、胰腺分裂癥而言，內(nèi)鏡及ERCP有明顯的優(yōu)勢［1,2］。
　　3.2 ERCP的治療作用  ERCP的重要性還在于可同時進(jìn)行治療，特別是EST術(shù)，療效可與外科手術(shù)相似。ERCP診斷膽總管結(jié)石、膽總管蛔蟲、及縮窄性乳頭炎的同時，可行EST或球囊括張，用網(wǎng)籃或氣囊取石或蟲體，診斷治療一次完成，減少費(fèi)用，減輕痛苦［3,4］。本組138例膽總管結(jié)石患者，有137例成功取出結(jié)石，成功率99.0％。尤其適用于膽囊切除術(shù)后膽總管殘留結(jié)石，可免去再次手術(shù)。對于確診膽總管腫瘤而又失去手術(shù)機(jī)會者，可放置膽道支架行內(nèi)引流，解除梗阻癥狀。
　　3.3 ERCP并發(fā)癥的處理  ERCP診治胰膽管疾病最常見的并發(fā)癥是胰腺炎、出血、膽管炎、穿孔等。本組病例共發(fā)生并發(fā)癥18例（5％），其中死亡1例（0.30％）。①并發(fā)急性胰腺炎12例（3.5％），并發(fā)急性胰腺炎是由于導(dǎo)管插入的機(jī)械性刺激和注入化學(xué)性造影劑致胰管內(nèi)壓升高，造影劑對胰腺腺泡的刺激和損傷而引起。如注射時壓力過高或造影時反復(fù)胰管造影，容易產(chǎn)生高淀粉酶血癥和并發(fā)胰腺炎。在這種情況下要及早使用生長抑素，以預(yù)防術(shù)后高淀粉酶血癥和并發(fā)胰腺炎［5］。②本組中EST術(shù)后有3例（1.8％）并發(fā)上消化道出血，均及時進(jìn)行十二指腸鏡檢查和鏡下止血治療痊愈。還要注意遲發(fā)性出血的診斷和治療［6］。③ 要注意術(shù)后電解質(zhì)平衡情況及由于胃腸道、膽道內(nèi)壓力過高引起的膽道逆行感染。一旦發(fā)生膽管炎膽管性敗血癥及十二指腸、膽道穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及早手術(shù)或加強(qiáng)抗菌素的使用，以控制炎癥的發(fā)展。

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