周偉雄(廣東醫學院第三附屬醫院  廣東  茂名 525011)

【摘要】 目的  探討老年敗血癥（膿毒癥）并發多器官功能障礙綜合征(MODS)的危險因素及與預后的關系。方法  收集我院近幾年來收治的42例老年敗血癥患者的臨床資料，分為并發MODS組及非MODS組，進行對比分析。結果　42例患者并發MODS 18例，入院時出現重癥膿毒癥9例，膿毒性休克7例，病死率83.33%；非MODS組入院時出現重癥膿毒癥5例和膿毒性休克2例，病死率16.67%，兩者比較差異有顯著性（P<0.001），兩組間在基礎疾病及初始抗生素治療方面的差異亦有顯著性（P<0.05）。結論　老年敗血癥患者出現重癥膿毒癥、膿毒性休克時死亡率明顯增加，易并發MODS，老年敗血癥患者的預后與膿毒癥的嚴重程度、基礎疾病及初始不適當的抗生素治療密切相關，對于老年敗血癥患者應早期合理使用敏感抗菌素控制感染，避免重癥膿毒癥的產生，同時注意保護、監測各器官功能，一旦出現重癥膿毒癥、膿毒性休克時應把病人放進ICU加強監護治療。
【關鍵詞】 敗血癥　老年人　MODS　危險因素　預后
 
　　敗血癥亦稱膿毒癥（Sepsis）或全身性感染，是感染引起的一種全身炎癥反應失控狀態，病情的進一步發展可引起膿毒性休克（Septic Shock）和多器官功能障礙綜合征（MODS），國外報道Sepsis的病死率達30～70%[1]。老年患者由于免疫功能減退，伴有各種基礎疾病，易合并各種嚴重感染，預后差，尤以老年人敗血癥最為嚴重。本研究通過回顧性分析42例老年敗血癥患者的臨床資料，尋找影響患者預后的相關危險因素，現報道如下。

1 資料與方法
　　1.1 一般資料  1998年1月～2005年10月我院收治的符合敗血癥診斷標準[2]且資料完整的老年敗血癥患者42例，其中男32例，女10例，年齡61～88歲，平均(69.4±7.0)歲，多為急性起病，病程2～21天。其中原發呼吸系統感染20例，泌尿系感染9例，膽道感染4例，腸道感染1例，其他8例；基礎疾病有慢性肺病18例，心腦血管病25例，糖尿病5例，慢性肝、腎病6例，腫瘤2例。42例患者血中分離出革蘭陰性（G¯）桿菌28株，革蘭陽性（G+）球菌13株，真菌1株。
　　1.2 診斷標準　MODS診斷標準按1995年全國危重病急救醫學年會提出的有關修訂標準[3]；膿毒癥（Sepsis）、重癥膿毒癥（Severe Sepsis）和膿毒性休克（Septic Shock）診斷標準參照有關文獻[4～5]。
　　1.3 方法  按病情將42例患者分為并發MODS組和非MODS組。收集患者入院前后的基本情況、抗生素應用情況及有關實驗室檢查結果，敗血癥按嚴重程度分為一般（Sepsis）、重癥（Severe Sepsis）及危重（Septic Shock）三種，比較兩組間各觀察指標的差異。
　　1.4 統計學方法  計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，計數資料采用Χ2檢驗，用邏輯回歸分析法鑒別各相關因素的相關性。

2 結果
　　2.1 本組42例老年敗血癥患者均符合Sepsis的診斷標準，并發MODS者18例，無MODS者24例，兩組患者在性別、年齡、病程及確診時間方面無差異性，兩組間在基礎疾病、初始抗生素治療及敗血癥嚴重程度方面差異有顯著性（P<0.05及P<0.001），而隨著基礎疾病的增多及敗血癥嚴重程度的加重MODS有逐漸增加的趨勢。見表1。
　　2.2  MODS的危險因素分析見表2。有基礎疾病的老年敗血癥患者及不適當的初始抗生素治療者并發MODS的危險性顯著增加（P<0.05），而嚴重Sepsis者并發MODS的危險性亦顯著增加（P<0.001）。邏輯回歸分析結果表明，基礎疾病、不適當的初始抗生素治療及嚴重的膿毒癥均是老年人敗血癥患者并發MODS的獨立危險因素，見表3。
　　2.3 并發MODS對預后的影響見表2，并發MODS者死亡率83.33%，與對照組（16.67%）比較差異有顯著性（P<0.001）。MODS于一周內出現12例，1～2周內出現6例，器官功能障礙2個5例，3個8例，4個以上5例，非MODS者多死于基礎病的加重，其中循環衰竭死亡2例，呼吸衰竭死亡2例。

　　本研究在分析影響MODS的危險因素時，設立了入院時患者的年齡、性別、基礎疾病、病程、確診時間、初始抗生素應用情況及膿毒癥嚴重程度等多個可能的危險因素，發現MODS組與非MODS組在基礎疾病、初始抗生素治療及敗血癥嚴重程度方面差異有顯著性（P<0.05及P<0.001），而隨著基礎疾病的增多及敗血癥嚴重程度的加重MODS有逐漸增加的趨勢。邏輯回歸分析結果提示老年敗血癥患者MODS的發生與基礎疾病、初始抗生素的應用及膿毒癥的嚴重程度相關。
　　本組42例老年敗血癥患者總死亡率45.24%，與有關文獻報道相似，但并發MODS者的死亡率83.33%，與非MODS者的死亡率（16.67%）比較差異有顯著性（P<0.001），提示敗血癥并發MODS是患者死亡的主要原因。新近統計表明：MODS累及2個臟器病死率為44%～60%，3個臟器病死率為79%～85%，4個以上臟器病死率為100%[6]。本組老年敗血癥并發MODS者的病死率83.33%，考慮因患者為老年人，基礎疾病多，器官儲備能力不足，免疫功能降低，而感染時易出現嚴重膿毒癥和膿毒性休克，繼而發生序貫性MODS有關。
　　APACHEⅡ評分是目前公認的評估疾病嚴重程度的指標，SOFA評分是評估器官損害嚴重程度的指標，并與疾病的預后密切相關[7]，但APACHEⅡ評分及SOFA評分系統涉及很多指標，評估比較繁瑣。同時SIRS的診斷標準過于敏感和缺乏特異性而難以被臨床使用[8]，Rangel- Frausto等[9]報道了2 527例SIRS患者中一般、重癥膿毒癥、膿毒性休克分別占26%、18%和4%，其病死率分別為16%、20%和46%，均明顯高于非感染性SIRS者（7%），認為病死率與病情的嚴重程度相關。本研究亦證實隨著敗血癥嚴重程度的加重MODS有逐漸增加的趨勢，與患者的預后相關。對于老年嚴重感染患者，應早期進行細菌培養，按經驗早期合理使用高效廣譜抗菌素控制感染，避免重癥膿毒癥的發生，同時注意保護、監測各器官功能，一旦出現重癥膿毒癥或膿毒性休克，應把病人放進ICU加強監護治療。

參考文獻
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