醫(yī)療改革牽涉的部門很多，衛(wèi)生部門、藥檢部門、財政部門、社保部門，需要建立一套相應的協調機制今年兩會，醫(yī)改是代表們討論的熱門話題之一。

“‘看病貴’、‘看病難’近年來幾乎是國家年年講、老百姓天天講的老大難問題，難道‘看病貴’、‘看病難’就真的成了不治之癥嗎？事實并不是如此，只是我們多年來并未找到‘看病貴’、‘看病難’的真正原因所在，因而也就未能對癥下藥而已。”國家科技部“413”醫(yī)保課題組組長熊茂友3月8日對《第一財經日報》說。

醫(yī)改到底該走怎樣的路子，才能真正給老百姓帶來實惠？為此，《第一財經日報》邀請了醫(yī)療行業(yè)的資深專家及研究人士，進行了探討。

《第一財經日報》：醫(yī)改已進行了很多年，各位也關注了很多年了，關于醫(yī)改基本不成功的看法，各位專家如何評價？

熊茂友：醫(yī)改的難點，我看在于如何轉變醫(yī)院現有機制，轉變醫(yī)院自己“點菜”讓別人(即患者和用人單位)“埋單”的醫(yī)保和醫(yī)療運行機制。

首先，因為別人“埋單”，醫(yī)院和醫(yī)生看重的并不一定是藥品的質優(yōu)價廉，而可能是藥品回扣的多少。這就導致好藥不一定好賣；相同品種和質量的藥，常常價格低的市場占有率更低，而價格高的因回扣空間大，市場占有率反而更高。

其次，上述機制讓醫(yī)療機構競爭失去應有的公平性，那些濫開藥、濫檢查的醫(yī)院和醫(yī)生收入高，醫(yī)院發(fā)展會更快；而那些老老實實對癥下藥、注重療效的醫(yī)院和醫(yī)生的收入反而更少，醫(yī)院的發(fā)展速度遠不如前者。

更為嚴重的是，廣大老百姓，尤其是貧困人群看不起病，吃不起藥。正是由于別人“埋單”，通常醫(yī)院會設法鼓勵醫(yī)生多“點菜”，點貴“菜”，這就是“看病貴”的最根本原因所在。

吳明：我個人覺得醫(yī)改政策設計有問題，缺乏相關約束醫(yī)院、醫(yī)生行為的配套政策，結果反而使醫(yī)院和醫(yī)生在缺乏約束的情況下過度追求經濟利益。

當時的政策設計是為了彌補資源不足，減輕政府財政的壓力，但現在形成了“路徑依賴”。現在，要改變路徑，改革成本會很高。政府目前想控制藥品、控制設備，比如招標采購和藥品收支兩條線，但似乎效果并不是很好。

因為最大的問題是政策執(zhí)行“忠誠度”不高，醫(yī)療行業(yè)違規(guī)成本太低，即不執(zhí)行政策者并沒有受到處罰，這必然會鼓勵人們不去執(zhí)行政策。

常修澤：衛(wèi)生行業(yè)的改革牽涉的部門很多，衛(wèi)生部門、藥檢部門、財政部門、社保部門，需要建立一套相應的協調機制。更何況，衛(wèi)生的改革跟老百姓的生命和健康息息相關，把它與就業(yè)、收入分配、社會保障歸置為民生類改革，選擇改革方式時需要謹慎。

現在看，有些改革的措施有不當之處。比如，有些地區(qū)，把本地所有的公立醫(yī)院不加區(qū)別地推向市場，個別地方提出移植工商企業(yè)產權改革的做法，把公立醫(yī)院全部賣掉；此外，有些明顯屬于公益性的醫(yī)院也采取某些市場化的做法，引起了人們的議論和不滿。

不過，這些問題是局部問題，宏觀管理層并沒有縱容和助長醫(yī)療系統“泛市場化”的行為。

《第一財經日報》：對于醫(yī)改中的“癥結”，下一步如何下藥，什么藥最對癥，還不是很明確。那么在醫(yī)改的制度設計上，各位專家意見如何？

常修澤：我的基本思路是三線增量，以增量變革促存量變革。

所謂三線增量，按照“政府管基本保障，市場管超值服務，社會管廣濟善助”的思路，推進三線增量投資：一是增加政府向醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資。政府應按照公共財政的要求，調整預算支出結構，切實加大衛(wèi)生投資，包括對醫(yī)療衛(wèi)生保障的投入以及公立醫(yī)院的投入。

二是鼓勵和引導民營資本和境外資本向醫(yī)療衛(wèi)生部門投資，這應該是增量變革的新亮點。我對此充滿期望。可以有兩種方式：一是“資產重組式”，即參與公立醫(yī)院的產權改革和經營方式的改革，對原有的存量資產進行重組；另一種是“新增投資式”，即直接參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資、建設和運營。除此之外，還要吸引境外資本的投入。

三是鼓勵和引導社會各方，特別是非政府組織(NGO)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支持，包括投資。社區(qū)將是醫(yī)療衛(wèi)生服務的一個新平臺。各類非政府組織(NGO)在社會救助、社會福利方面發(fā)揮重要作用。今后隨著慈善事業(yè)的發(fā)展以及其他NGO組織的發(fā)展，非政府組織在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投資將會明顯增強。

熊茂友：醫(yī)院改革的措施有三條：一是按人頭把醫(yī)保費用和醫(yī)保責任包干給定點醫(yī)院，費用超支不補，結余也全歸醫(yī)院，(在具體操作時必須對醫(yī)院實行“四定”：定就診醫(yī)院、定醫(yī)保費用、定醫(yī)療服務質量、定醫(yī)院定點人數規(guī)模)。其目的就是促使醫(yī)院自己“點菜”自己“埋單”，不該點的“菜”讓醫(yī)院自覺不去亂點。二是允許參保人如對定點醫(yī)院醫(yī)療服務質量不滿意，可以有定期(一般每年一次)重新選擇其他醫(yī)院定點的自由。其目的是促使醫(yī)院必須重視醫(yī)療服務質量，該點的“菜”必須得點。三是參保人在就診時由三方支付費用，由醫(yī)院出大頭，患者本人出小頭，由政府出特殊費用(即大的傳染病或自然災害導致群體致病致傷，醫(yī)院無力承受的費用)。其目的是患者在看得起病的同時也要有費用意識，讓醫(yī)院在有費用意識的同時又不致因外部原因將醫(yī)院壓垮。以上做法歸納起來為“四定一自由三方付費”健康保險模式，簡稱為“四一三”健康保險模式。

至于老百姓“看病難”的直接原因，是醫(yī)療資源和病人資源分布不合理。一是城鄉(xiāng)醫(yī)院之間分布不合理；二是大小醫(yī)院之間分布不合理。那么如何解決這一難題，如果能在城市由龍頭醫(yī)院通過兼并和購買已有的專科醫(yī)院、企業(yè)職工醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構的方式，組建一些以資產為紐帶的醫(yī)療集團(應允許民間資本參與競爭)，并把分支機構和服務網點延伸到社區(qū)和鄉(xiāng)村。在有了更多的醫(yī)療集團后，在集團內的城鄉(xiāng)醫(yī)院和城市大小醫(yī)院(包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構)，為了大家的共同利益，合理分配醫(yī)療資源和病人資源，并根據情況變化及時作出相應的調整，在機制上和體制上都不存在任何障礙。

那么如何才能組建更多的醫(yī)療集團呢？同樣要借助“四一三”健康保險模式的作用，因為“四一三”健康保險模式只允許每位參保人選擇一家醫(yī)院或一家醫(yī)療集團定點，參保人自然愿意選擇有更多專科醫(yī)院和眾多服務網點的醫(yī)療集團定點。在醫(yī)保廣覆蓋，甚至全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保資源在極大程度上決定著醫(yī)院的生死存亡，醫(yī)院為了獲得更多的醫(yī)保資源，必然會想方設法盡快將自己改造成為醫(yī)療集團。這種壓力和動力比政府的行政手段的強度要大得多，效果也要好得多。