協(xié)和醫(yī)院的“大質(zhì)控”

2004年，北京協(xié)和醫(yī)院推出了具有協(xié)和特色的《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，意味著“大質(zhì)控”開始在全院實施。以往，協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制，主要體現(xiàn)在病歷方面；而此次出臺的“大質(zhì)控”方案，不是對以往的簡單修正，而是推出的一個全新的指控方案，其內(nèi)涵體現(xiàn)了5個特點：
● 覆蓋面廣 是指“大質(zhì)控”方案考核范圍覆蓋了全院所有科室，并根據(jù)臨床、醫(yī)技、手術(shù)、非手術(shù)科室以及護理工作等不同特點，制定出不同的考核標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量控制到三級學(xué)科。
● 項目全 是指考核項目由原來的僅以病歷終末控制發(fā)展為全面控制，其中對臨床科室的考核項目有醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、運行病歷、醫(yī)患糾紛、病人滿意度等，涵蓋了科室醫(yī)療質(zhì)量管理的所有方面。醫(yī)療指標(biāo)里有工作量指標(biāo)，包括門診量、住院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)等；工作效率指標(biāo)，包括平均住院日、病床使用率等；工作質(zhì)量指標(biāo)，包括診斷符合率等；規(guī)章制度落實情況的考核，包括有值班、交班制度、查房制度、會診制度、討論制度、重大搶救及特殊病例報告制度、核審報告制度等。
● 內(nèi)容細(xì) 對臨床科室考核評分，總分為1000分，其中醫(yī)療指標(biāo)和規(guī)章制度的考核各占300分，科室自查、運行病歷、醫(yī)患糾紛、病人滿意度等各占100分，每項都有詳細(xì)的考核細(xì)則和評分標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)療指標(biāo)考核，以科室近3年同期均值為參考值，根據(jù)浮動情況進行加減。“值班擅離崗位、查房少于規(guī)定次數(shù)、延誤會診時間、病人投拆超過規(guī)定次數(shù)、未在規(guī)定時間完成病人入院記錄”等都將扣分。
● 組織嚴(yán) 成立了質(zhì)量控制小組，分設(shè)手術(shù)科室、非手術(shù)科室、醫(yī)技科室、重點學(xué)科、病歷控制、醫(yī)患糾紛等小組，專人負(fù)責(zé)；設(shè)計了各種考核表格，每月進行考核反饋。
● 兌現(xiàn)狠 各項考核結(jié)果不僅反饋給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)，還與科室獎金掛鉤,做到獎懲分明。

文/陳紹福 蘇維

“控制”涉及到醫(yī)療服務(wù)管理的全過程，控制職能是管理者的主要職責(zé)。

控制職能的內(nèi)涵

控制作為專業(yè)術(shù)語，最初源于“控制論”。在控制論中，控制的基礎(chǔ)是信息，任何控制都有賴于信息反饋來實現(xiàn)。所謂信息反饋就是指由控制系統(tǒng)把信息輸送出去，又把其作用結(jié)果返送回來，并對信息的再輸出發(fā)生影響，起到控制作用。控制就是根據(jù)反饋信息的偏差度，采取有效措施，使輸出量與給定值的偏差保持在容許范圍內(nèi)。

在管理活動中，控制職能工作是一個完整的復(fù)雜過程，也可以說是管理活動這個大系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，其實質(zhì)和“控制論”中的控制一樣，也是信息反饋。通過信息反饋，揭示管理活動中的不足之處，促進系統(tǒng)進行不斷地調(diào)節(jié)和改革，以逐漸趨于穩(wěn)定、完善，直到達(dá)到優(yōu)化的狀態(tài)。

然而，管理工作中的控制活動遠(yuǎn)比“控制論”中的控制復(fù)雜得多，主管人員要計量成效，發(fā)現(xiàn)偏差并分析原因，特別是在糾正偏差時，主管人員必須為此花費一定的人力、物力和財力去擬訂計劃，并實施這一計劃，才有可能糾正偏差以達(dá)到預(yù)期的成效。從反饋“信息”角度講，控制工作中的“信息”不是簡單的機械傳遞、神經(jīng)沖動，而是根據(jù)管理過程和管理技術(shù)而組織起來的在工作活動中產(chǎn)生的，并經(jīng)過分析整理后的信息流或信息集。這種管理信息（包括管理控制中的信息）和管理系統(tǒng)結(jié)合在一起，就形成了一個系統(tǒng)—管理信息系統(tǒng)。

管理是否有效，關(guān)鍵在于管理信息系統(tǒng)是否完善，信息反饋是否靈敏、正確、有力。要做到這些就必須有敏銳的感受器，以便能及時發(fā)現(xiàn)變化著的客觀實際與計劃目標(biāo)之間的矛盾，必須有高效能的分析系統(tǒng)，以過濾和加工感受來的各種消息、情報、數(shù)據(jù)和信號等，必須把分析整理后的信息轉(zhuǎn)化為主管人員強有力的行動，修正原來的管理動作，以期達(dá)到管理和控制的目的。

控制工作的目的和作用

目前，組織活動的規(guī)模越來越大，內(nèi)容日益復(fù)雜，因而，控制工作的內(nèi)容也越來越多，不再是小生產(chǎn)經(jīng)營活動中單純通過財務(wù)審計來進行控制的工作。在現(xiàn)代的管理活動中，控制工作必須達(dá)到二個目的：

維持現(xiàn)狀

這是控制工作的基本目的。所謂維持現(xiàn)狀就是指在變化著的內(nèi)外環(huán)境中，通過控制工作，隨時將計劃的執(zhí)行結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)進行比較，若發(fā)現(xiàn)有超過計劃容許范圍的偏差，則及時采取必要的糾正措施，以便使系統(tǒng)的活動趨于相對穩(wěn)定，實現(xiàn)組織的既定目標(biāo)。

打破現(xiàn)狀

在某些情況下，變化的內(nèi)外部環(huán)境會對組織提出新要求。主管人員對現(xiàn)狀不滿，要改革、要創(chuàng)新、要開拓局面，就勢必打破現(xiàn)狀，修改已定的計劃。

組織往往存在兩類問題：一類是經(jīng)常產(chǎn)生的可以迅速直接影響組織日常經(jīng)營活動的“急性問題”；另一類是長期存在會影響組織素質(zhì)的“慢性問題”。解決急性問題多是為了維持現(xiàn)狀；而打破現(xiàn)狀，則是為了解決慢性問題。這是因為，慢性問題是在長期的管理活動中形成的，產(chǎn)生的原因復(fù)雜多樣，人們對其已經(jīng)習(xí)以為常不可能發(fā)現(xiàn)或者即便是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了也不愿意承認(rèn)和解決慢性問題所帶來的影響。而急性問題是經(jīng)常產(chǎn)生的，對多數(shù)人的工作和利益會產(chǎn)生明顯影響，容易被人們發(fā)現(xiàn)、承認(rèn)和解決。管理者要使控制工作真正起作用，就要重點解決慢性問題，打破現(xiàn)狀，求得螺旋形上升。

控制的前提條件

控制要按計劃進行。控制與計劃是管理工作的兩個方面，控制是實現(xiàn)計劃的工作，而這個工作又是以計劃為依據(jù)的。管理人員在設(shè)計控制系統(tǒng)、運用控制技術(shù)或執(zhí)行控制職能之前，必須要有計劃，計劃愈是明確、全面、完整，控制工作的效果就可能愈好。

控制要有組織機構(gòu)。控制活動需要人來操作，而且是按照一定的組織層次來進行。

控制要掌握必要的信息。要進行控制，必須掌握必要的信息，建立一個信息反饋系統(tǒng)，保證信息流動的暢通，從而保證控制工作的實施。

控制的基本過程

確立標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)是計量實際或預(yù)期工作成果的尺度，它是在一個完整的計劃中選出的對工作成果進行衡量的關(guān)鍵點。

控制工作的第一步就必須確立標(biāo)準(zhǔn)，其指標(biāo)必須滿足以下條件方可選為標(biāo)準(zhǔn)：能夠較好地反映本單位目標(biāo)；是對偏差發(fā)生最敏感而又較容易控制的地方；在這一點上可以得到經(jīng)濟實惠的信息；便于衡量成效易實現(xiàn)考核的。常用的標(biāo)準(zhǔn)有許多種類，如時間標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、效率標(biāo)準(zhǔn)、實物標(biāo)準(zhǔn)、無形標(biāo)準(zhǔn)等。

衡量成效

衡量成效就是用遠(yuǎn)見的目光按照所制定的標(biāo)準(zhǔn)來計量實際成效。有了標(biāo)準(zhǔn)以后，明確了衡量的手段和方法，落實了進行衡量和檢查人員，便可進行對實際工作成效的衡量，獲得信息。通過這一過程，一方面要求主管人員弄清組織目前的實際工作成效，是否與計劃偏離；另一方面主管人員通過所獲得的信息及時發(fā)現(xiàn)預(yù)期將要發(fā)生的偏差，在我們的組織活動中，要完成這一過程并非易事，需要找出切實可行的手段和方法，并有較高的預(yù)見能力。

糾正偏差

這是控制職能的目的，也是控制工作的關(guān)鍵。糾正偏差的方法有：進一步明確職責(zé)或充分闡明完成任務(wù)的方法；授予必要的權(quán)力或委派新人；修改計劃或目標(biāo)；增加人員，選擇培訓(xùn)人員；改善領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)方法和手段，實現(xiàn)更有效的領(lǐng)導(dǎo)。控制工作階段不可沒有計劃、組織、人員配備及指導(dǎo)諸職能的配合，因此，糾正偏差又是控制職能與其他管理職能的結(jié)合點。

控制的基本類型

現(xiàn)場控制

用在計劃正在執(zhí)行的過程中，主要是基層主管人員采取的一種控制工作方法。通過深入現(xiàn)場親自監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)來控制下屬人員的活動，其內(nèi)容有：向下級指示恰當(dāng)?shù)墓ぷ鞣椒ê凸ぷ鬟^程；監(jiān)督下級的工作以保證計劃目標(biāo)的實現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)的偏差時，立即采取糾正措施。

反饋控制

主要是分析工作的執(zhí)行結(jié)果，將它與控制標(biāo)準(zhǔn)相比較，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生和即將出現(xiàn)的偏差，分析其原因和對未來的可能影響，及時擬定糾正措施并予實施，以防止偏差繼續(xù)發(fā)展或再度發(fā)生。

實時控制

是反饋控制的一個特殊情況，指在得到反饋信息后，立即采取相應(yīng)的對策，糾正偏差的一種控制。此種控制是隨著電子計算機發(fā)展起來的。

前饋控制

在活動開展之前就認(rèn)真分析研究進行預(yù)測并采取防范措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事先就可以籌劃和解決的控制方法，叫做前饋控制。前饋控制系統(tǒng)比較復(fù)雜，影響因素也很多，輸入因素常常混雜在一起，這就要求前饋控制建立系統(tǒng)模式，對計劃和控制系統(tǒng)作好仔細(xì)分析，確定重要的輸出變量，并定期估計實際輸入的數(shù)據(jù)與計劃輸入的數(shù)據(jù)之間的偏差，評價其對預(yù)期成果的影響，保證采取措施解決這些問題。前饋控制比反饋控制更為理想，但由于計劃必須面對許多不肯定因素和無法估計的意外情況，即使進行了前饋控制，也不能保證結(jié)果一定符合計劃要求，因此，計劃執(zhí)行結(jié)果仍然要進行檢驗和評價。

間接控制

是觀察管理人員的未來行動，跟蹤和找出造成不良結(jié)果的原因，追究個人責(zé)任并使他們在實踐中改正的過程。在實際工作中，在所定的標(biāo)準(zhǔn)是正確的前提下，產(chǎn)生偏差的原因常常有兩種，即由于不肯定因素或是由于直接負(fù)責(zé)的管理人員缺乏知識和經(jīng)驗判斷力。對于不肯定的因素是無法估計的，因而由此造成的管理失誤也就不可避免。在這種情況下，間接控制就不能起作用。

直接控制

是相對于間接控制而言的，它是通過提高管理人員的素質(zhì)和領(lǐng)導(dǎo)水平，從而消除或減少由于管理不善造成偏差的一種控制。其指導(dǎo)思想認(rèn)為，合格的主管人員出的差錯最少，他能覺察到正在形成的問題，并能及時采取糾正措施。所謂“合格”，就是指他們能熟練地應(yīng)用管理的概念、原理和技術(shù)，能以系統(tǒng)的觀點來進行管理；因此，主管人員及其下屬的素質(zhì)越高，就越不需要進行間接控制。

直接控制的優(yōu)點有：管理人員的質(zhì)量可以得到控制，在對個人委派任務(wù)時可有較大的準(zhǔn)確性，從而使出現(xiàn)偏差的機會得到控制；可加速采取糾正偏差的措施并使其更加有效；由于提高了主管人員的質(zhì)量，減少了偏差的發(fā)生，也就有可能減輕間接控制