文 方彤

編者按：縣市級醫院是中國衛生產業發展的基礎，是農村醫療衛生服務的核心，是城鄉醫療服務體系的樞紐。在經年累月的基層醫療服務中，縣市級醫院為醫療衛生事業和人民的健康作出了卓越貢獻。

同時，由于底子薄、技術力量弱，管理資訊相對滯后，縣市級醫院發展的步履相當沉重。

有鑒于此，本刊在中國醫師協會的支持和指導下，將在今年5月舉辦中國縣市醫院院長論壇（2006管理與創新年會），以政策法規、管理創新、職業化發展等議題，展開對中國縣市級醫院發展過程中的深層次、結構性問題的探討，為中國縣市級醫院院長構建醫院經營管理經驗與思想分享的平臺，推動中國縣市級醫院管理職業化與科學化進程。

為配合這次盛會，本刊將從2006年第一期開始，開設“縣市醫院論壇”，廣邀深諳縣市級醫院經營管理之道的專業人士各抒己見，以饗同道。

本期邀請了衛生部農村衛生司副司長張朝陽、中華醫院管理學會縣（市）醫院管理分會主任委員韓子剛、北京安貞醫院副院長、中國市縣醫院《生存與發展戰略》課題負責人周生來以及山東省金鄉縣人民醫院院長靳清漢、安徽省霍山縣中醫院院長劉和平、廣西興安縣人民醫院院長黃小平、四川省滎經縣人民醫院院長蔣德先等人，共同探討縣醫院的功能定位、政府應該發揮的作用、需要破解的難題？縣醫院在緩解群眾看病難、看病貴難題中應扮演的角色等問題。

在前兩屆優秀院長中縣醫院院長的檔案和業績介紹中，對院長業績幾乎無一例外地使用了這樣的描述：某某院長上任幾年，醫院如何科技興院，開展了多少新技術新項目，經濟指標如何逐年攀升。

實際上，這也是政府和社會對院長政績的通常衡量標準。業務經濟指標上去了，這個院長就很能干，否則這個院長就是無能，這個醫院的發展就一定出了什么問題。有了這個衡量標準，又面對投入不足，自然是什么賺錢上什么。于是，一個小小縣城上幾臺CT、核磁共振，實在再正常不過。

可以說，隨著改革開放的深入、城鄉社會經濟結構發生的巨大變化，很多縣醫院在所扮演的角色、所服務的方向、所追求的目標上，在有的地方一定程度上出現了扭曲和偏差。

縣醫院目前出現的問題，固然是因為明顯畸形發展的慣性推動，但卻不能把所有問題都一股腦推給體制和機制，都一股腦推給政府投入不到位。因此，在政府嘗試宏觀調控和統籌農村醫療衛生事業發展、為縣醫院功能回歸或重新定位找到一個科學可行的方案時，全國3000多所縣級醫院，都應該考慮在“學會跑”之前，先學會 “走好路”。

縣醫院應如何定位？
周生來：把農村病人留在縣醫院

在北京一些著名的大醫院和各省會中心城市的大醫院里，經常見到一些來自農村的病人和家屬，他們把僅有的錢交了住院押金，住不起旅館就住在醫院走廊里，買不起菜就只吃從家里帶來的干糧，那情景讓人感到十分痛心。

由于大醫院人滿為患，掛號非常困難，他們只能從票販子手里去買高價票，大大增加了農民負擔。其實，這些農民患者的疾病大多數在縣醫院是有能力解決的，不需要到大城市來。所以應該想辦法從輿論上引導農民回到縣醫院，從政策上把農民“拉”回縣醫院。加大對縣醫院的宣傳，特別是實用技術和常見病、多發病治療方面的宣傳，讓農民認識到縣醫院能夠看得好病，看得起病。

根據目前實際，縣醫院服務應定位在解決基層老百姓基本醫療上，就是救命，用最基本的手段達到救死扶傷的要求，在質優價廉上下功夫。

縣醫院不僅要承擔起對廣大農民救死扶傷和常見病、多發病治療的任務，還應承擔起廣大農民預防疾病和健康教育宣傳的職責。導致農民致殘、致死并且花費巨額費用的疾病多數是慢性非傳染性疾病，主要是由于缺乏必要的健康知識、不良的生活方式所導致的。僅從北京地區流行病的調研結果看，以所謂的“富貴病”糖尿病為例，郊區、縣農民的發病率大大高于城市居民，究其原因主要是農民缺乏健康知識。縣醫院應發揮在農村預防保健中的作用，減少和降低農民慢性非傳染性疾病的發生，從根本上減輕農民和政府的醫療負擔。

黃小平：資源配置上發揮龍頭作用

在縣域醫療資源配置上，一個縣應有一所大的公立醫院，下屬的鄉鎮衛生院功能應該互補。鄉鎮衛生院重在防疫和婦幼保健、治療常見病。病情重的就轉到縣醫院。縣醫院開展難度大些的手術，鄉鎮衛生院開展常見的小手術。在醫療資源配備時，要充分考慮到這一點，縣醫院應發揮龍頭作用。

縣醫院應該做的事還有，應在急救方面加強救治危重癥。我們醫院就很注重加強應對急危重癥的技術力量，如心跳驟停的搶救、心肌梗死的溶栓治療等，因為這類病要求治療越早越好。比如腦出血，我們離桂林市60公里，根本來不及向市里醫院轉。但如果是“搭橋”，我們就不開展，因為可以轉到上級醫院去。不是很緊急的疑難病也應該讓大醫院去做。比如先心病手術、心臟介入、腫瘤放療等。我們沒有必要把人力物力放在這方面，這樣也可以讓市級醫院發揮應有的作用。

縣醫院面臨什么困難？
劉和平：財政投入嚴重不足

縣醫院的服務對象絕大部分是農村病人，門診和住院農民占70％。這么多年了，政府保證投入的職能都沒有履行到位，對縣醫院基本上沒有投入。在職和退休人員工資、房屋建設和醫療器械的維護都是醫院自己解決。

像我們醫院，財政給的最多一年是5萬元錢，連退休人員工資都不夠。因為縣醫院病人數量不多，處于吃不飽的狀態，我們的床位使用率只有50％。設備很貴無法更新，CT檢查應是常規的，我們用的是人家大醫院淘汰下來的二手貨，一般病種還可以，特殊病人就達不到明確診斷的要求。

最頭疼的還有人才問題。我們現在在職人員107人，本科以上只占30％。因為醫院科室多，平均不到一個科一個尖子。我們每年有培訓計劃，醫院缺什么樣的人才就選派出去培訓，最多的一年出去10人，到省城、北京和上海都有。一般一個人在外培訓一年，醫院投入3萬元。費用不能承受也得承受，不然人員水平上不來，哪方面都要錢，除了想辦法掙錢，還能有什么法子？

韓子剛：發展極不平衡

近10年來，全國縣醫院與過去相比，應該說發展很快。技術力量比過去要強，設備比過去先進了，房屋建設改善了，收入增加了，職工待遇都有提高。而且在農村防病治病方面發揮了作用，這是不能否認的。

但是放在整個衛生系統看，縣醫院發展落后于城市醫院，兩者發展速度差距太大。比如，人才流向了城市，縣級醫院能留下人才的是少數；縣級醫院從設備上雖然改善了，但與大城市差距太大。

同是縣醫院，發展也相當不平衡。總體有三種，一種是好的，不足三分之一，主要分布在沿海地區，可以與城市醫院比肩。三分之一是屬于一般的，大部分在中部地區，能夠維持，略有發展和盈余。還有三分之一，在西北和中部的不發達地區，人員匱乏、設備陳舊落后、房屋破舊、入不敷出。還有少數縣級醫院瀕臨倒閉，已經發揮不了縣級醫院的功能。

比如我去的一些縣醫院，病房里連被褥都沒有，老鄉住院得自己帶被子。最好的設備是早已被淘汰的A超，有X線機和顯微鏡，可質量不行。職工只能發60％的工資。

要留住人才、要發展，就會不顧一切地追趕城市醫院和發達地區縣醫院，把主要的發展方向、功能定位都丟到了腦后。

發展中出現了哪些問題？
韓子剛：大多數走上市場化道路

作為公立醫院，大多數縣醫院實際上已經走上了自謀發展的市場化道路。這是因為政府多年投入不足或投入不到位。縣醫院只能想方設法尋找掙錢的道路，以保證生存與發展。一些縣醫院對常見病、多發病沒有足夠的重視，就盲目發展新技術，想方設法尋找賺錢的項目。這非常不切合實際。因為縣醫院面對的絕大部分是常見病和多發病，疑難病畢竟是少數，縣醫院還是應該把這一大部分問題解決好。

我在秦皇島市人民醫院出專家門診時就有一種強烈的感覺：有些病應該是縣醫院完全可以解決的。但由于縣醫院沒解決好，農民只好到大城市來，這無形中增加了醫療成本和農民的負擔。

周生來：誘導需求謀發展

中國社會，老百姓對醫療衛生需求呈現出多元化。要增加滿意度，必須構建一個滿足不同人群的服務體系，才能緩解看病貴、看病難問題。醫療與其他需求不同，無論經濟水平如何都有需求。縣醫院也有多層次，大部分農民還是比較貧困的，但也有一小部分先富起來的農民。縣醫院為什么發展高精尖？因為有需求。還有很重要的就是誘導需求。但實際上增加了農民負擔，農民看病貴也就這么產生了。
黃小平：資源配置上“抬不起龍頭”

現在狀況是縣級醫療機構各自為政，縣醫院很難在醫療資源縣域配置上發揮龍頭作用。比如我們縣38萬人，有4所公立醫院，競爭激烈。你建病房我也建，你建門診我也建，一個縣就有4臺CT，造成重復投資，浪費資源。

應否都追“高精尖”？
韓子剛：錢該花在基礎建設上

縣醫院必須達到一定床位數和一定技術力量，才允許進一些高、精、尖設備。現在錢應該花在基礎建設上，因為好多縣醫院的基礎建設還達不到標準，需要改善。現在是基礎條件不具備就上高、精、尖，這是資源浪費。

因此，盲目發展的市場化趨勢一定要遏制，但任何事情不要一刀切。縣醫院要按群眾的需求正常發展。如果人家有能力有需求，就不應該壓制，讓人家發展。縣醫院充分發揮應有的功能后，根據當地需求，發展一些先進的高端的方法應該允許。

靳清漢：“高、精、尖”不應是重點

縣醫院應該發展適宜的先進技術。何謂適宜技術？我認為，只要是當地群眾有需求就可以發展，即能夠解決老百姓發病率較高、并存在大量服務對象，且原來只能到上級醫療機構去診療、需花費高昂費用才能解決的較為復雜病情的先進技術。

我院從1999年開始，先后引進了一些新技術。在同等技術的情況下，價格僅為省、市級醫院的一半。像介入治療、微創技術等這些難度