醫院財務管理是一種綜合性的管理，涉及到醫院的外部環境和醫院內部的各種管理，需要借鑒國內外各種先進的管理理論和經驗。為此，由本刊與北京衛生經濟學會聯合主辦，北京望海康信科技有限公司和北京華美康醫院管理咨詢有限公司協辦的中美醫院財務管理高峰論壇，就美國醫院先進的財務管理經驗與模式進行了深入而熱烈的探討

論壇主講嘉賓：
Richard Clarke  美國醫院財務管理協會主席
Steven Berger  美國Healthcare lnsights公司總裁
David Wood   華美康醫院管理咨詢有限公司總裁
特約主持人：張偉 北京望海康信科技有限公司總裁

美國醫療現狀
《中國醫院院長》：請美方專家簡單介紹一下美國醫療系統的財務狀況？

Richard Clarke：美國醫療系統是一個復雜龐大的產業，由國家公共衛生部門、疾病控制中心、聯邦醫療衛生計劃、鄉村醫療衛生、居家安養醫療機構、長期照護機構、醫院、診所等多個系統組成。從1998到2002年，美國醫療費用總支出占國民生產總值的比例呈增長趨勢，但是醫院得到的醫療投入越來越少，占國家總支出的比例不斷降低。

目前，美國政府的投入占全部醫療支出的三分之一，其中聯邦政府提供的醫療保險占全部醫療支出的17%，地方醫療補助和州兒童健康保險計劃占全部醫療支出的15%。而非政府投入占全部醫療支出的三分之二，其中私營醫療保險占全部醫療支出的34%，個人自費占全部醫療支出的15%，而作為補充的其他公立保險和私營保險各占全部醫療支出的12%和6%。

David Wood：美國醫院的補償系統主要有兩種，一種是有組織的醫療保險，這類醫療保險多數是雇主提供的。另一種是政府提供的醫療保險，其中美國聯邦政府和美國州政府都對醫院提供醫療補償。美國政府對醫院的補償只針對那些65歲以上的老人們，州政府提供的醫療補償針對的是沒有收入和收入很低的人群。而個人自費只占美國醫院總收入的3%到4%，只有很少的一個部分。

Steven Barger：美國有5800多家醫院，有1/3左右都是虧本的，這些虧本的醫院有的很快倒閉了，有的會被收買，只有很少一部分還在堅持運營。美國醫院的收費，50%的收費來自于住院收費，50%來自于門診收費。而50%的住院收費中的80%的來自于住院的服務、管理這類的費用。

美國聯邦政府對醫院的補償方式是基于DRG的付費方法，即標準臨床項目的診療分組付費方法。州政府和有組織的醫療保險對醫院的補償，可以采用DRG付費方法，也可以采用基于成本的付費方法，還可以采用通過商業談判達成的其他付費方法。總體來看，政府DRG補償只能相當于醫院該診療項目成本的90%，而商業保險提供的補償則一般會大于醫院該診療項目成本20%。

由于美國醫院的補償方式是后付費方式，這使得美國醫院的應收賬款非常龐大，而且處理這些應收賬款需要二到三個月才可能完成。所以，美國醫院非常重視應收賬款的管理，但是美國醫院也有4%左右的壞賬。

《中國醫院院長》：美國醫院經營管理的機制與現狀是什么樣的？

Steven Barger：美國醫院大多數都是投資商投資的醫院，政府不會保證這些醫院的生存。這些醫院要生存下去，就必須像企業一樣去掙錢，所以美國醫院非常注重經營管理。他們在提供醫療服務的時候，會進行成本核算。他們進行成本核算不僅要進行科室的核算，還要對提供的醫療服務進行測算，也就是說是否向病人提供了合適的服務，這種服務可以得到多少回報。所以，美國醫院一般都有合理的成本結構，即醫院的總體運作成本低于醫院所獲得的各類補償，這樣也使得美國醫院是一個合算的、可持續的運作。

Richard Clarke：美國醫院將類似的服務和管理項目進行分類組建成本中心，當然某些運營部門也就是一個成本中心，如后勤、行政、財務部門，而每個成本中心都有獨立的成本數據收集和預算，他們的負責人都有一定的財務審批權限。

一般來說，美國平均每個醫院有60個到80個成本中心，每一個成本中心都有自己的預算，可以提供自己的成本結構和內容。成本中心的預算管理過程，在美國醫院的經營管理機制中，是非常重要的一環。雖然中國醫院也有成本中心，但這些成本中心只進行財務算賬，成本管理的功能非常的薄弱。怎么管理成本中心，怎么識別成本中心，怎么定義成本中心的管理模式，以及成本中心的管理方法，是美國醫院和中國醫院在財務管理上最大的區別。

David Wood ：中國60%的醫院的收入是個人自費的，所以中國越來越多向個人減少付費的方向轉移。而美國只有3%到4%的個人是自費的，所以美國越來越多的向個人付費轉移，只有個人負擔越來越多的醫療費用，個人才能夠特別注意考慮什么樣的醫療對他們最合適，才會選擇的真正適合他們需求的醫療機構和服務人員，美國醫院的經營管理正在滿足這樣的一個變化趨勢。

中美醫院財務管理的不同

《中國醫院院長》：美國醫院是怎么樣進行財務預算的？

Richard Clarke：美國醫院的醫療定價大部分是由自己控制，但是有1/3的成本由政府補償。所以，美國所有的醫院都要進行成本預算，沒有做好成本預算的醫院，都存在生存危機。

美國醫院進行財務預算的時候，首先要確定成本中心，建立分類清晰的會計科目表、快速準確的會計系統和綜合信息管理系統，并且設立預算負責人和預算管理委員會，有明確的預算手冊和預算日程表。美國醫院這些都比較規范，進行財務預算沒有太大問題。

美國醫院進行財務預算還會對員工的工作量進行預測，將預測的員工工作量轉變為收入，并確定每個項目的增值比例，然后用增值比例與項目的乘積之和計算出總收入。通過對應收數額的預測可以計算出凈收入。接著將項目變為支出，如果計算結果發現支出超過預測的凈收入，可以對人員配備、技術組合、生活費用增長政策、獎勵先進政策、獎金政策等幾個方面進行重新評估，并做必要的削減，調整收入與支出。

Steven Barger：美國醫院在做財務預算的時候特別注意成本的預算，只有準確的成本預算才能讓醫院的醫療項目定價的預算更為準確。醫療項目定價預算沒有問題，醫院才能夠避免生存危機。另外，美國的醫院是先治療后收費，如果現金流量管理不好，很可能使醫院財務形成危機。所以，美國醫院也會根據現金流量來進行預算。

David Wood：美國醫院很重視對預算的執行。要讓預算更好的執行，就必須有評價機制來評價預算的執行情況。第一步，要先定量，比如一所醫院有多少門診，總體收入是多少，醫院總體規模多大。不同的量，就會有不同的預算支出，也就必須建立不同的評價體制。第二，醫院的人力資源占成本的比例。第三，衡量和評價一個預算的時候，還要看員工的生產力提高狀況。

《中國醫院院長》：美國醫院是怎樣進行成本核算的？

David Wood：成本核算本身就是一種管理。要進行成本核算，就必須清楚成本是怎么分布的。只有清楚了這個問題，才可能對成本進行管理。所以美國醫院要進行成本核算，首先要識別成本，然后確定成本核算的負責人，由核算負責人負責成本的結算和管理。

美國醫院的成本核算也取決于醫院自身的成本結構，而美國醫院一般會根據自身的成本機構成立多個成本中心。美國醫院的成本中心的管理人員相當于小公司的總裁，他們有權力做收入和支出的決策。而美國醫院的院長，就是讓這些管理人員能夠對醫院的成本進行靈活的管理。對于美國醫院的院長來講最大的挑戰，就是培養一批優秀的中層管理人員，讓他們負責成本中心的管理工作。美國的好醫院一般都會有一批好的成本中心管理人員。  

Steven Barger：成本核算有兩個關鍵系統，一個成本核算系統，一個是收費系統。美國醫院的這兩個系統都很完善，而且收費系統，計費系統要和成本核算系統密切的配套，相輔相成。所以美國醫院會根據成本結構進行醫療收費。

美國醫院進行成本核算的時候不僅注重每一個醫療過程，而且要定義到科室，并非常清楚地將直接成本和間接成本分析清楚。美國醫院對成本進行管理的時候，把所有的花費特別是人工、耗材非常清楚地和具體的成本中心掛鉤。另外，醫院行政支出或者公用支出要分攤到成本中心里面。然后把成本和收入進行明晰的比較，這樣醫院管理者就可以清楚地知道收入多少，花費多少，知道用多大的成本，換取了多大的收入。美國醫院里的每一個成本中心的負責人，都必須明確地知道自己的成本中心所產生的成本和收入，并且如何管理這些成本和收入。

美國醫院財務管理架構

《中國醫院院長》：美國醫院財務運作中的組織架構是什么樣的？
Richard Clarke： 美國醫院的組織架構是由首席執行官、醫務人員、副院長、中層管理人員組成。而中層管理人員往往就是各個成本中心的經理，他們負責管理諸如病案室、住院部、外科監護病房等部門。向副院長直接匯報、制定預算、保證預算執行，有權核準預算中所包含的開支，以及聘用和解聘下級員工。

而CFO（首席財務官）則是美國醫院財務運作中組織架構的核心。CFO是向首席執行官直接匯報的最高財務長官，負責管理核心的和其他相關的財務職能，負責監控財務數據、財務報告的管理，進行內部控制管理，以確保財務信息的正確性和一致性。CFO對財務委員會負責，向委員會和董事會提交財務報告，與投資委員會、審計委員會及其他受財務影響的委員會協同工作，與外部審計人員和負責內部審計的副總裁一起審核年報和外部報表。

作為一個CFO，他的基本學歷要求是財務專業本科畢業，而在研究生這個層面，最好是商業管理，或者是醫療服務，對于CFO來講，研究生這個級別的教育更適合他的工作要求。一個好的CFO，就會組建一個好的財務體系，召集和組織好的會計人員、會計部門的經理、預算部門的經理、收取費用部門的經理和保險公司打交道的經理組成其核心財務管理人員。

美國醫院的副總裁與CFO緊密合作，直接向首席執行官和董事會匯報。負責測試內部