紹興人民醫院以工資制度改革為切入口嘗試建立醫院內部的績效考核系統

文/辛冬生

近幾年，公立醫院開始注重內部管理，通過一些量化的指標來衡量人員的績效。但是，要尋找一套既適應醫院發展、不斷提高醫療服務質量、降低營運成本又能留住業務骨干的科學績效考核系統也并非易事。這不僅與目前不明確的醫院性質有關，也與醫院管理層和廣大醫務人員缺乏競爭意識、競爭壓力和管理水平有很大關系。

浙江紹興人民醫院是紹興地區最大的三級甲等公立醫院，有住院病床850張，年門診量為60萬，年出入院人數約2.8萬人，共有1200名職工。2004年年收入為2.8億，病床使用率120%，醫院節余近2000萬。盡管紹興人民醫院在業務上取得了長足的發展，可醫院領導層越來越清醒地認識到建立一套科學的績效考核系統對醫院的發展是至關重要的。由此，紹興人民醫院以工資制度改革為切入口嘗試建立醫院內部的績效考核系統。

績效考核的發端

2001年，紹興人民醫院推行內部績效考核的改革是從實行病人選擇醫生制度和主診醫師負責制開始的。紹興人民醫院原來一直實行傳統的院科二級負責制，由于科室主任過于集權和家長制，在一定程度上給人才培養設置了障礙，各科室人員也缺乏主動性和創造性。

自推行病人選擇醫生制度和主診醫師負責制改革以來，醫院不再以職稱高低論英雄，而注重實際能力。有不少主診醫師被醫院高聘一級，也有一些被醫院低聘一級甚至兩級，其崗位職責及待遇也隨之改變。在實施擇醫的臨床科室，除嚴格執行定編設崗外，按專科來組建若干診療組，每個診療組由一名主診醫師與數名不同級別的醫師經雙向選擇、醫院審核后組成。診療組成為醫院的一級責任單位，打破了原有院科二級負責制的管理模式。原來屬于科主任的一些責權利都分解到了主診醫師身上，這樣有利于管理和業務人才的培養， 診療小組成為有較大自主權的“醫療實體”。

改革后，全院組建了60多個診療小組，醫院對每個診療小組實行全成本核算后，實行全員聘用合同制。同時實行職稱評聘分離和后勤社會化，擺脫了計劃經濟體制下的人事分配模式，由原來的單純定性考核變為定量和半定量考核，逐步建立起了有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的按勞分配、優勞優酬的人事分配制度。

紹興人民醫院院長張國榮坦言：“人事制度改革涉及到每一位職工的切身利益，勢必會損害一部分人的既得利益，其阻力和壓力是可想而知的。可是我們不能永遠吃爛蘋果，改革猶如逆水行舟，不進則退。”

實行診療小組負責制后，門診醫生不再固定，而是與病房融為一體，門診的各項考核均與診療組的責任和績效捆綁在一起，病房醫生由以前的“等米下鍋”變為“找米下鍋”，病人從門診、住院到出院及康復由同一個診療組全權負責。同時，醫院取消床位使用的科室界限，住院病人實行適度的跨病區收治，同一科室也不將床位按分組界限，由病人擇醫而定。這在很大程度上消除了各科室間在病床使用上忙閑不均的現象，同時對護理工作也提出了更高的要求。

對診療小組實行動態管理，從病人的選擇率、滿意率和質量、工作量、效率等指標予以量化考核，對考核不合格者予以黃牌警告，限期整改，直至淘汰。被淘汰的主診醫師一年內取消競聘資格。
為了保證社會效益最大化，紹興醫院規定藥品收入與診療組收入無關。醫院根據歷史數據規定每個診療組藥品收入不可超過醫療收入的一定比例，一旦超過標準，超出部分按一定的比例扣減診療組當月應得效益工資；診療組平均住院日每縮短一天就獎勵2000元，反之，延長一天就扣除2000元；診療組每床日平均費用超過標準以上部分（按比例剔除藥品收入后），按40%的比例扣減當月應發效益工資。

改革工資制度

實行病人選擇醫生制度和主診醫師負責制實際上是一種人事制度的改革，而人事制度的改革不可避免地要涉及到分配制度的改革，而分配問題在醫院管理中是最敏感、最難以獲得職工認同的問題，所以分配方案不能簡單化、一刀切，只有量化考核，才能獲得職工的認同，這也就更突出了績效考核的重要性。沒有績效考核作為支撐的分配制度是非常危險的，因為缺乏有效管理的人不是人力資源，而是成本最高、最可能給單位帶來危險的風險因素。

紹興人民醫院在工資制度改革中除了把國家規定的工資作為檔案工資外，又引入了“績效工資”這一概念，績效工資由崗位工資、效益工資組成。按照不同崗位，以崗定薪、崗變薪變。打破院、科兩級分配格局，效益工資實行一級分配、二級核算，弱化直接的利益趨動因素。加強醫療科室關鍵指標(KPI)的監控和分析，嚴禁以犧牲質量為代價增加數量。實行質量否決制，在保證質量前提下、合理創收、降低成本的基礎上，同時最大程度實行量化考核：核定各科室平均住院日、床日費用等，把技術和分險要素導入分配中，使分配與業績緊密掛鉤.

紹興人民醫院張國榮院長一再重申分配制度中必須以浮動工資為主，否則難以推進績效的提高。每人發100元就相當于什么都不發，也就更談不上啟動激勵機制了。

診療組按照主診醫師、副主診醫師、住院醫師的崗位，確立相應的崗位工資：主診醫師每月1000元，副主診醫師每月900元，住院醫師每月800元。護理組按照護士長、護理組長、護士的崗位，確立相應的崗位工資：護士長實行年薪制，護理組長每月900元，護士每月800元。

診療組的分配原則

在診療組內，住院治療、氧氣、材料和其它收入，醫護各得50%；住院診察、門診掛號、診察、治療等收入歸入診療組；床位收入、護理收入、陪客收入歸入護理組。藥品不計入診療組收入。

崗位工資、養老保險金、公積金、福利費、醫療保險基金、失業保險金、差旅費、培訓費、交通費、部分質量成本等按實際發生額計入相應的診療組和護理組；設備折舊費先由醫護按照5：5分擔，各診療組平均分擔；房屋折舊由護理組承擔；其它不可劃分的費用由診療組和護理單元平均分擔，診療組之間再按出院者實際床日數分擔。欠費由病人所屬的診療組和護理組按一定比例承擔。

臨床與醫技的利潤分成為6:4，其中醫護為7:3；診療組與手術麻醉科的利潤分成為5:5，其中醫護為7:3。門診費用歸診療組，個別科室除外。

病人在住院期間改擇診療組，其收入、住院床日全部轉到新擇的診療組，但成本不轉；原先所欠費用由轉出組負責，轉組后新產生的欠款由轉入組負責。

為鼓勵技術創新，紹興醫院對開展無創、微創技術的診療組將從儀器設備的采購折舊、效益分配上予以大力扶植和鼓勵。對超過醫院核定創新標準的診療組，按利潤比例予以獎勵，獎勵額度不低于該技術所產生利潤的50%；對達不到醫院核定創新標準的，同步予以扣除。由于規范開展技術創新所造成的效率、經濟超標，一律按達標處理，其風險由醫院承擔。

各科主診醫師必須每月對組內人員按崗位職責、工作態度、工作效率、工作質量等進行量化考核，并根據考核業績發放相應的效益工資，考核結果報人事科備案。不實施量化考核的診療組，醫院將拒絕發放其效益工資。


點評

績效考核實質上是一種量化的考核方法，設定的考核指標不同在很大程度上會影響績效考核的質量。紹興醫院設計了若干質量考核指標，如病案質量、醫療工作制度、抗菌藥物臨床應用管理規定執行率、護理質量、院內感染管理、醫療安全管理各類申請單報告單、門診處方合格率、消耗定額管理、執行醫療收費標準、缺陷投訴評定和設備質量管理等幾十項指標。任何員工達不到質量指標，均有明確扣罰規定，出現病人投訴和醫療事故者，扣罰非常嚴重，有些醫生和診療小組甚至會拿不到效益工資。

紹興醫院通過績效考核，最大限度地體現了按勞取酬、優勞優酬，從客觀上區別簡單與復雜、主動與被動、優質與劣質勞動，拉開分配差距。淡化學歷、職稱，徹底打破了原有的人事制度，醫院與所有員工簽訂了聘用合同，打破了人員能進不能出的舊體制，優勝劣汰。醫務人員因違反醫院聘用合同條款被依法解除聘用合同在紹興醫院已不是新鮮事。打破了職稱終身制，實行職稱評聘分離，強化了崗位職責與能力的配套，把科室定編與實際工作結合起來，引入優化人力資源優勝劣汰的競爭機制。有的專業技術人員被高聘一級，也有人員被低聘一級職稱，其崗位職責、待遇均隨之改變。改革前醫護人員的固定與浮動收入比例為6:4，改革后固定與浮動收入比例為3:7，而且，醫務人員之間的收入差別最高可達10倍。

作者為北京群英企業管理顧問有限公司總經理、醫院管理咨詢專家