美國:市場化與政府作用

美國醫療服務體制的市場化有其自身的優勢。它能夠通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費需求；它是在強有力的管制條件下進行的，醫療質量安全方面有較好的保證。

作為超級大國，美國在科技和經濟領域中具有優勢地位，成為各國紛紛效仿的榜樣，然而其醫療保險制度，卻不被許多研究者看好。中國市場化取向的醫療改革帶來“看病難、看病貴”現象，被某些學者診斷為患有“美國病”。

美國的醫療保障與其他西方國家不同，它是以民間的私營醫療保險為主，政府輔以對特殊群體的社會醫療保險與補助。

美國約40%的醫療費用來自私營醫療保險計劃，即使是政府醫療保險計劃，其很多操作工作也是由私營醫療保險公司去執行的。這些私營保險公司主要分為兩類：非營利性健康保險公司，如藍盾、藍十字公司，及營利性商業保險公司。兩者競爭的手段是采取費用分擔辦法降低保險金。它們只提供對較低費用的醫療項目的保險服務，對一些昂貴的醫療服務項目則設立單項保險。

政府對特殊群體的社會保險和醫療救助主要分為：醫療照顧制度(Medicare)和醫療救助制度(Medicaid)。1966年，醫療照顧制度正式實施，由美國衛生與公眾服務部衛生服務經費管理局直接管理。它包括醫院保險和補充醫療保險兩部分，前者的資金來源于社會保障工資稅，后者的25%來自申請人的投保金，余下的75%由政府一般收入解決。該制度是對65歲以上，及65歲以下因殘疾、慢性腎炎等疾病而接受社會救濟金的人群提供醫療保險。保障的范圍包括大部分的門診及住院醫療費。

醫療救助制度是政府對低收人人群、失業人群和殘疾人群提供醫療服務的一個最大最具代表性的項目，聯邦政府支付55%、州政府支付45%，以便對上述人群實行部分免費醫療。

此外，還有工傷補償保險、某些少數族裔免費醫療、軍人醫療計劃等特殊醫療保障項目。

美國的醫院有公立、私立之分，主要提供住院醫療服務。公立醫院包括各級政府和公立大學辦的醫院，由政府撥款，占美國醫院總數的約30%；私立醫院有非營利性和營利性之分，分別占醫院總數的約55%和約15%。非營利性醫院一般由私立大學、宗教團體及其他非營利組織經營；營利性醫院主要服務對象是具有支付能力的患者。

美國大多數醫生擁有自己的診所，承擔門診治療。盡管有些醫生也參與醫院的工作，但他們和醫院只存在業務協作關系，并不隸屬于醫院。由于美國醫療費用支付體系明確設立了醫生的收費項目，因此醫生與醫院的收入是各自分開的。例如一個住院病人的醫療費用分兩部分，一部分直接支付給醫生本人，作為其技術勞動價值的體現，另一部分支付給醫院，作為醫院提供醫療設施的補償，其中包括醫院工作人員的報酬。醫生既是醫院的客人，又是醫院的消費者，他們治療病人消費了醫院的醫療資源，使得醫院的投資得以回收。美國的醫生和醫院之間是雙向選擇的關系。

雖然美國的醫療衛生保健體制以市場化為主導，但卻不能忽視政府所起到的作用。

美國政府承擔了對疾病預防和食品與藥品安全進行管理的責任，主要執行機構是疾病控制中心和食品與藥品管理局，所需經費全部由政府財政的公共衛生支出。

美國政府還有針對性地設立公立醫院，尤其是私人不愿投資興辦的醫院。這種做法與醫療照顧制度和醫療補助制度一同部分地彌補了醫療服務市場化造成的社會不公平。

在保障公平性的同時，美國政府通過建立有極強針對性、時效性的衛生法體系，對保險費用的籌集和分配，對各利益團體各相關主體的責、權、利做出統一規定。

雖然中國以市場化為導向的醫療改革宣告失敗，但我們不可否認，美國醫療服務體制的市場化有其自身的優勢。它能夠通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費需求；它是在強有力的管制條件下進行的，醫療質量安全方面有較好的保證。另外，將新技術、新設備的研發成本計人生產成本，將醫療行為與經濟利益、處罰機制和誠信制度掛鉤，極大地促進了醫療技術水平和服務質量的提高。

但是，美國市場化醫療體制也存在著固有的缺陷。

一、市場化帶來服務和保險的不公平。醫院和醫生會排斥無力承擔醫療費的病人，保險公司會通過提高保費排斥高發病率普通人群。

二、醫療服務的市場化帶來誘導需求。醫院和醫生的收入與服務量直接掛鉤，那么他們至少具備增加服務數量的動機；而消費者的信息不對稱客觀上使得醫生具有誘導需求的條件。

三、商業性保險公司保障了高收入、低疾病風險的人群，而將低收入、高疾病風險人群排斥在外，這是一種“撇奶油”的行為，其結果是，政府對被排斥人群所實行的社會保險計劃這塊“蛋糕”，就變得很昂貴。

其實，醫療服務是個特殊的市場，價值規律和市場競爭對這一市場的影響是有限的，即市場失靈。與此同時，在這個市場中，醫生對醫療服務的消費有最終決策權。美國的經驗表明，將醫生收入與市場掛鉤是產生各類問題的根源。我們一方面應該汲取美國的旨在刺激醫療服務質量的成功經驗，探索對提供合理而及時的服務給予獎勵的制度；另一方面，應該建立健全各類監管機制，對少提供或不提供合理服務的行為給予重罰。

一個社會有責任讓每個公民獲得基本的醫療衛生服務，而商業醫療保險市場無法實現這一功能。所以，政府應該主導建立覆蓋全體國民的基本醫療保障制度，在此基礎上，引導私立醫院和醫療保險公司去滿足部分消費者更高的醫療服務需求。

中國既然被認為患有“美國病”，要想認識和治療“美國病”就得看看美國人是怎么生病和治療的。例如，有管理的保險模式得到迅速發展和廣泛推行，對抑制美國醫療費用的過快上漲起到了一定的積極作用，值得我們深入研究。

英國：滲透“福利國家”理念

英國的三級醫療服務網絡呈金宇塔型，底部是初級保健——全科醫療，塔尖是三級醫療專家服務，患者從塔底部向塔尖，然后再從塔尖向底部方向流動。

英國的醫療體制被稱為國家衛生服務體制(National Health System，簡稱NHS)，是典型的全民福利型醫療體制模式，“福利國家”理念滲透其中。這種體制主要由政府提供醫療保健，公立醫療系統提供的服務覆蓋99%的英國人。私營醫療作為NHS的補充，服務對象是收入高、要求高的人群。

NHS分三級管理體系：社區醫療服務保健體系，按城市行政區劃設立的醫院，及政府在某些城市中興辦一定規模的?？漆t院。醫療管理網絡中的經費來源主要是政府的公共財政撥款(約為85%)，另外部分來自醫院特需服務，以及病人就診時的處方費收入。

社區醫療保健體系是整個系統的“守門人”，這里的全科醫師不隸屬政府部門，政府衛生部門向他們購買大眾的初級保健服務，并通過合同的形式對全科醫師提供的服務進行服務內容、服務范圍及診所最低標準等方面的管理。每個居民需指定一位全科醫師作為自己的家庭醫師。

患者想到二級醫療服務機構就診，需持有全科醫師的轉診單。二級醫療服務機構的規模由政府管理部門按照該地區的人口決定，醫院的醫師從轉診單了解患者的病史，并把出院后注意事項交代給患者的全科醫師。若患者病情較重或較疑難，二級醫療服務機構會將患者轉到三級醫院治療，三級醫院由專家提供臨床某專業內復雜疑難問題的服務，不負責一般的診療。

NHS有許多優點，比如它能合理利用衛生資源。英國的三級醫療服務網絡呈金字塔型，底部是初級保健——全科醫療，塔尖是三級醫療專家服務，患者從塔底部向塔尖，然后再從塔尖向底部方向流動。這個網絡賦予全科醫師守門人的角色，使得大部分健康問題在這個層面得以識別、分流，并通過健康教育等預防手段得以控制，充分合理利用醫療資源。而且，它覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了“人人享有初級衛生保健”的公平性。NHS還降低了衛生總費用，由于由政府預算決定總支出，政府對機器設備、新型技術開發和傳播的投資嚴格控制和管理，使全社會的衛生總費用保持在較低水平。近年來英國衛生保健支出只占GDP的7%左右，遠低于美國的14%。

當然，這一制度并非盡善盡美。隨著其開銷的日益增加和全民醫療保障要求的提高，NHS保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫護體系，真正用到病人身上的費用不到總數的40%。免費醫療制度使公立醫院幾乎沒有什么經濟效益，醫護人員的工資待遇不高導致他們普遍在私立醫院兼職。哈里街最大的私立醫院倫敦診所介紹說，許多醫生都與兩家以上的醫療機構簽有應診合同或有自己的診所。英國的醫療管理機構除制定規章對此進行約束外，并不予以制止，長此以往，國家醫療服務力量的逐漸削弱將影響國民的身體健康。另外，各級醫療機構的工作效率很低且醫護人員積極性不高?；颊叩焦⑨t院看一次病從預約到就診有時要等三四個月時間，若想早獲診治只能去昂貴的私立醫院。據統計，英國現在有3138名病人等待手術，其中一半以上已經等了半年。一些無奈的英國人只好自籌資金，轉往歐洲其他國家進行治療。

對于存在的種種問題，英國曾采取了許多改革措施，如建立“內部市場機制”(即引進競爭機制，醫院和地區衛生部門簽訂合同，采取合同制管理)、建立醫療質量評價制度等，這些措施雖改善了效率低下的狀況，但也一定程度地降低了醫療服務的公平性。

我國目前仍實行三級醫療體系，正面臨著體系的改革和完善、公立醫院的改制、醫療機構的分類管理等問題。要使社區醫生切實起到守門員的作用，要使非營利醫院切實地保持非營利特性，從而建立合理利用資源的醫療網絡，這一切都需要配套政策的支持，這方面，英國NHS及其改革有諸多值得借鑒的經驗。