作為一項全新的社會事業，新農合的發展正面臨著諸多挑戰，理應引起各界的高度關注。只要政府大力應對新農合所面對的各項挑戰，逐步提高新農合對農民的吸引力，那么新農合實現可持續性的發展，甚至藉此在農村實現全民醫保的目標，是完全可以期待的。
　　
新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）的試點正在全國范圍內如火如荼地展開，其成敗對于新農村建設具有重大的戰略意義。
   
新農合是一種自愿性的公立醫療保險計劃，由縣政府衛生局下設專門機構進行管理。作為一項全新的社會事業，新農合的發展正面臨著諸多挑戰，理應引起各界的高度關注。
　　
第一大挑戰：如何應對逆向選擇，以實現較高的參合率。所謂的“逆向選擇”（adverseselection），是指醫療保險的投保者為健康風險高的人群所集中的現象。如果醫療保險并不免費，那么總有一批自我感覺健康狀況良好的人選擇不參加，而健康狀況不佳的人更愿意參加。迄今為止，各試點地區為了動員廣大農民參合，可謂出盡法寶，甚至在不少地方還出現了強制動員、干部墊付等諸多“不規范”的做法。筆者在農村地區從事實地調查的過程中，不少新農合的管理干部抱怨說，為了征繳者人均10元的參合費，地方政府花費的宣傳動員費用更多，得不償失。
　　
第二大挑戰：保障力度不足。在很多試點地區，新農合的保障水平不高，參合農民一旦生病住院，其費用一般也只能報銷30%左右，很多地方甚至更低。這就意味著即使參加了新農合，農民在看病時基本上還是自費病人，頗有一些參合者感覺參合無濟于事。解決這個問題，歸根結底還是要提高新農合的籌資水平，一般而言至少要提高到當地人均醫療花費水平的70%。醫療保險的研究表明，為參保者提供百分之百的保障是不經濟的、沒有必要的，因為參保者在沒有任何支付壓力的情況下有可能會“無病呻吟”、小病大看。這就是所謂的“道德風險”（moralhazard）問題。為了防范道德風險，要求參保者在尋求醫療服務時自付一部分費用是必要的，30%的自付率足以遏制這一問題。
　　
第三大挑戰：公共財政的健全。目前新農合的籌資大頭來自政府補貼，而政府補貼是由多級政府分攤的；即使是中央政府不予補助的東部地區，新農合的補貼也是由多級地方政府分攤的。因此，多級政府之間如何建立制度化的新農合專項補助金制度，乃是規范化政府間轉移支付制度的重要一環。
　　
比如，上級補助金何時發放？目前的一般做法是上級政府多要求基層政府首先落實農民的參合繳費以及本級政府的補貼，然后在檢查核實之后撥付補助金。然而，由于檢查核實需要時間，因此在一些地方上級政府的補助金存在拖欠的現象。筆者2006年6月中旬在四川省富順縣調查時發現，該地新農合2005年的中央補助金尚未撥付下來，主要是因為中央政府無暇進行檢查工作。
　　
很顯然，目前的實際做法不切實際。面對成百上千個縣，中央政府檢查核實當地新農合的參合率，其行政成本之高自不待言，而且在很多情況下甚至根本會無力為之。如果中央政府有關部門能夠根據客觀的統計數字，在財政年度之初先行向地方政府撥付一定比例（例如50%）的補助金，然后再通過非衛生部門（例如統計部門）的抽樣調查進行核查后補足補助金的余額，可能會大大降低行政成本，而且也能為地方落實新農合工作提供方便。
　　
另一個問題是，新農合的運作成本誰來承擔？由于新農合是自愿性醫療保險，而且目前普遍存在保障力度不高因而缺乏吸引力的問題，因此宣傳動員組織工作是不可或缺的。而且，新農合本身的運作，尤其是基金的管理和監督，也需要人力物力。但是，所有這些運作成本，目前一般均由地方政府，尤其是負責具體實施的縣政府來埋單，而縣政府財政苦樂不均的情況相當嚴重，財力不足的縣自然感到無力落實新農合的工作。筆者在實地調查中發現，相當一些地方新農合基金管理的監督委員會成員完全是在義務勞動，其工作質量和可持續性相當令人憂慮。
　　
第四大挑戰：制度設計。在具體的制度設計上，最為參合者關注的是報銷程序。在新農合試點的前兩年，最為流行的做法是讓參合者在醫療服務機構繳納全額醫療服務，然后再向新農合管理機構尋求報銷。可以說，這一報銷制模式弊端叢生。首先，農村中相對貧窮的參合者可能因為無力交付全額醫療費用而放棄就診，這樣他們也就無從報銷，由此有限的新農合報銷者為農村中富裕人群所集中，從而帶來了社會不公平的問題。第二，如果報銷地點在縣城，那么對于偏遠地區的參合者來說，舟車勞頓之苦不說，其費用也是額外的開支。第三，由于參合者是以單個消費者的身份出現在醫療服務點，因此他們沒有能力制約醫療服務機構誘導過度消費的行為，無法制約醫療費用的不合理上漲，最后會給新農合形成支付壓力。
　　
關于新農合服務遞送的具體制度設計，許多地方自發地推出了一些調適性的改革，以更加人性化的方式盡可能地滿足參合者的需要。根據筆者自己的調查以及大量研究文獻的總結，主要的調適性改革有二：一是下放報銷管理，一般是下放到所謂的“中心鄉衛生院”，為參合農民提供方便；二是在醫療服務機構直接提供減免，參合者只需支付自付部分（盡管自付比重還較高）。
　　
當前，新農村建設已經成為各地政府的當務之急，而社會經濟協調發展已經成為各地政府的新施政理念，所有這些無疑為新農合的大發展提供了良好的環境。只要政府大力應對新農合所面對的各項挑戰，逐步提高新農合對農民的吸引力，那么新農合實現可持續性的發展，甚至藉此在農村實現全民醫保的目標，是完全可以期待的。