如果藥價(jià)降下來(lái)之后，又用醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的上漲來(lái)沖抵這種下降，保證醫(yī)生和醫(yī)院的收入，而照樣由患者承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)的話(huà)，這樣的改革是沒(méi)有什么意義的，并不能解決看病貴、看病難的問(wèn)題。只有在政府成為買(mǎi)單的主角后，醫(yī)療收費(fèi)的價(jià)格才有可能做到"適當(dāng)"。

1月7日，2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議召開(kāi)，此次會(huì)議之后，新醫(yī)改將正式進(jìn)入試點(diǎn)實(shí)施階段。衛(wèi)生部長(zhǎng)最近對(duì)全國(guó)人大的報(bào)告，透露了即將進(jìn)行的新醫(yī)改主要的內(nèi)容：公立醫(yī)院將逐步取消"以藥補(bǔ)醫(yī)"機(jī)制，降低藥品價(jià)格；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格將"適當(dāng)上漲"，基本醫(yī)療由"政府主導(dǎo)"，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要維護(hù)公益性等。

現(xiàn)在新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)增加財(cái)政補(bǔ)助，在補(bǔ)需方還是補(bǔ)供方、保大病還是保小病上激烈爭(zhēng)論，但是對(duì)于明確誰(shuí)應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的大頭，誰(shuí)是買(mǎi)單主角這個(gè)核心問(wèn)題的態(tài)度仍然是模糊的。顯然，我個(gè)人認(rèn)為這個(gè)主角應(yīng)該是財(cái)政。

由財(cái)政負(fù)擔(dān)主要的醫(yī)療費(fèi)用支出，是國(guó)際通行的做法。比如美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支中，聯(lián)邦、州和地方財(cái)政支出占一半，保險(xiǎn)公司投入約35％，個(gè)人只需要負(fù)擔(dān)剩下的15％左右；英國(guó)有全民公費(fèi)醫(yī)療體系（NHS），對(duì)國(guó)民實(shí)施幾乎完全免費(fèi)的醫(yī)療照顧；印度在經(jīng)濟(jì)并不寬裕的情況下，靠著較為發(fā)達(dá)的制藥業(yè)和低廉的藥品價(jià)格，也實(shí)行了全民免費(fèi)醫(yī)療制度；日本現(xiàn)在的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)支付比例大約是20％，同時(shí)對(duì)70歲以上的老人實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度。所以，目前我國(guó)由個(gè)人承擔(dān)了過(guò)多醫(yī)療份額，財(cái)政負(fù)擔(dān)比例明顯偏低。

財(cái)政應(yīng)該成為買(mǎi)單主角的原因之一，是大多數(shù)疾病都具有外部性。大家想必記得2003年的SARS流行期間，政府采取了強(qiáng)制病人住院治療的有力措施，而且所有治療費(fèi)用由政府財(cái)政買(mǎi)單。這是非常正確的決策。因?yàn)槿绻徊扇∶赓M(fèi)治療的措施，SARS病人如果因擔(dān)心看不起病而繼續(xù)在公眾場(chǎng)合流動(dòng)，將給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)多么巨大的危害！事實(shí)上，多數(shù)的疾病都有類(lèi)似于SARS的傳染性，也就是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的外部性 。外部性的特征是一個(gè)人對(duì)其他人施加了有害的影響，而對(duì)方卻無(wú)法索償。當(dāng)事情具有外部性的時(shí)候，市場(chǎng)往往趨于無(wú)效，價(jià)格機(jī)制通常失靈。必須靠有形的政府之手，通過(guò)財(cái)政手段加以克服。

財(cái)政應(yīng)該成為買(mǎi)單主角的原因之二是醫(yī)療保健涉及社會(huì)公平。經(jīng)驗(yàn)和研究都證明，較之富裕階層，生活水平低的貧困人群更容易罹患各種疾病，一旦不幸染病，自己負(fù)擔(dān)不起，個(gè)人和家庭就要付出沉重的代價(jià)。近些年來(lái)，部分剛剛解決溫飽問(wèn)題的農(nóng)民和城市的部分低收入家庭，常由于疾病而返貧。讓所有人看得起病，不至因?yàn)榧膊∠萑肜Ь常蔷S護(hù)社會(huì)公平的重要方面。對(duì)此，財(cái)政負(fù)有重要的責(zé)任。在美國(guó)，低于給定收入水平以下的人，可以得到完全免費(fèi)的醫(yī)療照顧。

不可否認(rèn)，在傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療制度下，財(cái)政成為醫(yī)療費(fèi)用支付的主角，也存在諸多的問(wèn)題。比如，醫(yī)療需求將會(huì)過(guò)度膨脹，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)規(guī)模不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)大，產(chǎn)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象。但是，只要政府買(mǎi)單的范圍限定在必要的基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)，理性的人們沒(méi)有必要消費(fèi)過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)畢竟不同于一般的消費(fèi)品，過(guò)度消費(fèi)將對(duì)健康造成損害。何況，還可以采取限額的辦法進(jìn)行限制等。更重要的是，我們寧可付出一些效率上的損失以求得社會(huì)的公平，也比為了增進(jìn)一點(diǎn)效率而喪失更多公平要好得多。畢竟，財(cái)政在本質(zhì)上就是為了矯正市場(chǎng)缺陷，維護(hù)社會(huì)公平而存在的。

只要確立了政府財(cái)政的買(mǎi)單主角后，其他大家關(guān)心和憂(yōu)慮的問(wèn)題，就容易解決了。

現(xiàn)在藥品的價(jià)格居高不下，在于從藥品的審批到醫(yī)生開(kāi)處方的各個(gè)環(huán)節(jié)，都存在一些這樣那樣的不規(guī)范之處。中國(guó)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新藥并不多，藥品生產(chǎn)成本也不高，如果各個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范運(yùn)作，完全可以大幅度降低藥價(jià)。可以理解，當(dāng)財(cái)政成為買(mǎi)單主角后，這個(gè)規(guī)范化的進(jìn)程會(huì)大大加快。

新醫(yī)改在承諾降低藥價(jià)的同時(shí)，提出要提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)水平。從透露的新醫(yī)改措施中，我們可以大略知道，高藥價(jià)是醫(yī)務(wù)人員高收入的重要因素。在藥價(jià)降下來(lái)之后，醫(yī)生的收入受到影響，為了維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)生的利益，不得不提高醫(yī)療收費(fèi)水平。但是，這不也正說(shuō)明，醫(yī)生在某種程度上侵害了患者的利益，是高藥價(jià)的始作俑者之一么？如果藥價(jià)降下來(lái)之后，又用醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的上漲來(lái)沖抵這種下降，保證醫(yī)生和醫(yī)院的收入，而照樣由患者承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)的話(huà)，這樣的改革是沒(méi)有什么意義的，不過(guò)是醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的結(jié)構(gòu)調(diào)整，并不能為老百姓解決看病貴、看病難的問(wèn)題。而且如果價(jià)格不適當(dāng)?shù)纳蠞q，還可能造成看病更貴、更難。只有在政府成為買(mǎi)單的主角后，醫(yī)療收費(fèi)的價(jià)格才有可能做到"適當(dāng)上漲"，而不是像房?jī)r(jià)一樣飆升。

財(cái)政的支出順序，應(yīng)該是首先保證公共需要，特別是包括醫(yī)療在內(nèi)的支出，其次才是安排非公共品。即使財(cái)政再緊張，也要保證基本的公共開(kāi)支，何況現(xiàn)在，我國(guó)的財(cái)政實(shí)力足夠強(qiáng)大。2007年全國(guó)財(cái)政的醫(yī)療支出約1500億元，占全部財(cái)政支出的比例不足0.4%，而世界平均支出水平大約是8％。因此，提高醫(yī)療費(fèi)的財(cái)政支出比例，讓財(cái)政成為買(mǎi)單的主角，是完全有可能的，也將更有利于和保證醫(yī)改的成效。

讓我們共同期待，在財(cái)政的有力保障下，在新醫(yī)改"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)"的未來(lái)戰(zhàn)略目標(biāo)帶動(dòng)下，看病貴、看病難這個(gè)關(guān)乎老百姓切身利益的問(wèn)題能夠解決。

（作者系北京航空航天大學(xué)金融研究中心常務(wù)副主任）