如果藥價降下來之后，又用醫療服務收費的上漲來沖抵這種下降，保證醫生和醫院的收入，而照樣由患者承擔大部分醫療費的話，這樣的改革是沒有什么意義的，并不能解決看病貴、看病難的問題。只有在政府成為買單的主角后，醫療收費的價格才有可能做到"適當"。

1月7日，2008年全國衛生工作會議召開，此次會議之后，新醫改將正式進入試點實施階段。衛生部長最近對全國人大的報告，透露了即將進行的新醫改主要的內容：公立醫院將逐步取消"以藥補醫"機制，降低藥品價格；醫療服務價格將"適當上漲"，基本醫療由"政府主導"，公共衛生機構要維護公益性等。

現在新醫改強調增加財政補助，在補需方還是補供方、保大病還是保小病上激烈爭論，但是對于明確誰應該承擔醫療費用的大頭，誰是買單主角這個核心問題的態度仍然是模糊的。顯然，我個人認為這個主角應該是財政。

由財政負擔主要的醫療費用支出，是國際通行的做法。比如美國的醫療費用開支中，聯邦、州和地方財政支出占一半，保險公司投入約35％，個人只需要負擔剩下的15％左右；英國有全民公費醫療體系（NHS），對國民實施幾乎完全免費的醫療照顧；印度在經濟并不寬裕的情況下，靠著較為發達的制藥業和低廉的藥品價格，也實行了全民免費醫療制度；日本現在的個人醫療費支付比例大約是20％，同時對70歲以上的老人實行免費醫療制度。所以，目前我國由個人承擔了過多醫療份額，財政負擔比例明顯偏低。

財政應該成為買單主角的原因之一，是大多數疾病都具有外部性。大家想必記得2003年的SARS流行期間，政府采取了強制病人住院治療的有力措施，而且所有治療費用由政府財政買單。這是非常正確的決策。因為如果政府不采取免費治療的措施，SARS病人如果因擔心看不起病而繼續在公眾場合流動，將給整個社會帶來多么巨大的危害！事實上，多數的疾病都有類似于SARS的傳染性，也就是經濟學上的外部性 。外部性的特征是一個人對其他人施加了有害的影響，而對方卻無法索償。當事情具有外部性的時候，市場往往趨于無效，價格機制通常失靈。必須靠有形的政府之手，通過財政手段加以克服。

財政應該成為買單主角的原因之二是醫療保健涉及社會公平。經驗和研究都證明，較之富裕階層，生活水平低的貧困人群更容易罹患各種疾病，一旦不幸染病，自己負擔不起，個人和家庭就要付出沉重的代價。近些年來，部分剛剛解決溫飽問題的農民和城市的部分低收入家庭，常由于疾病而返貧。讓所有人看得起病，不至因為疾病陷入困境，是維護社會公平的重要方面。對此，財政負有重要的責任。在美國，低于給定收入水平以下的人，可以得到完全免費的醫療照顧。

不可否認，在傳統的公費醫療制度下，財政成為醫療費用支付的主角，也存在諸多的問題。比如，醫療需求將會過度膨脹，醫療服務供應規模不恰當的擴大，產生資源浪費現象。但是，只要政府買單的范圍限定在必要的基本醫療服務范圍內，理性的人們沒有必要消費過多的醫療服務，醫療服務畢竟不同于一般的消費品，過度消費將對健康造成損害。何況，還可以采取限額的辦法進行限制等。更重要的是，我們寧可付出一些效率上的損失以求得社會的公平，也比為了增進一點效率而喪失更多公平要好得多。畢竟，財政在本質上就是為了矯正市場缺陷，維護社會公平而存在的。

只要確立了政府財政的買單主角后，其他大家關心和憂慮的問題，就容易解決了。

現在藥品的價格居高不下，在于從藥品的審批到醫生開處方的各個環節，都存在一些這樣那樣的不規范之處。中國具有自主知識產權的新藥并不多，藥品生產成本也不高，如果各個環節規范運作，完全可以大幅度降低藥價?？梢岳斫猓斬斦蔀橘I單主角后，這個規范化的進程會大大加快。

新醫改在承諾降低藥價的同時，提出要提高醫療服務的收費水平。從透露的新醫改措施中，我們可以大略知道，高藥價是醫務人員高收入的重要因素。在藥價降下來之后，醫生的收入受到影響，為了維護醫院和醫生的利益，不得不提高醫療收費水平。但是，這不也正說明，醫生在某種程度上侵害了患者的利益，是高藥價的始作俑者之一么？如果藥價降下來之后，又用醫療服務收費的上漲來沖抵這種下降，保證醫生和醫院的收入，而照樣由患者承擔大部分醫療費的話，這樣的改革是沒有什么意義的，不過是醫療收費價格的結構調整，并不能為老百姓解決看病貴、看病難的問題。而且如果價格不適當的上漲，還可能造成看病更貴、更難。只有在政府成為買單的主角后，醫療收費的價格才有可能做到"適當上漲"，而不是像房價一樣飆升。

財政的支出順序，應該是首先保證公共需要，特別是包括醫療在內的支出，其次才是安排非公共品。即使財政再緊張，也要保證基本的公共開支，何況現在，我國的財政實力足夠強大。2007年全國財政的醫療支出約1500億元，占全部財政支出的比例不足0.4%，而世界平均支出水平大約是8％。因此，提高醫療費的財政支出比例，讓財政成為買單的主角，是完全有可能的，也將更有利于和保證醫改的成效。

讓我們共同期待，在財政的有力保障下，在新醫改"人人享有基本醫療衛生服務"的未來戰略目標帶動下，看病貴、看病難這個關乎老百姓切身利益的問題能夠解決。

（作者系北京航空航天大學金融研究中心常務副主任）