據《第一財經日報》報道，前天，國務院審議《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，決定再次向社會公開征詢意見。醫改如何進行，再一次成為社會各界的關注焦點。

本輪醫改被歸納為建立“三大體系和一項制度”（指公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系以及國家基本藥物制度），筆者以為，難點和核心仍然是公立醫院的改革。

那么，公立醫院的醫改之路又將怎么走呢？

從專家透露的本次醫改方案來看，公立醫院將實行收支兩條線，藥品取消加成，取消部分由國家補貼。同時，有部分公立醫院推向社會，歡迎社會資本進入。

筆者以為，收支兩條線也好，藥品改革也好，都應該建立在公立醫院出資人到位的情況下。

現代管理制度的基礎，就是基于責、權、利對等的原則建立決策權、監督權和執行權分立的機制，由出資人委托管理者對資產進行管理并對其進行監督和激勵。

長久以來，公立醫院出資人缺位，由行業監管者衛生局對醫院進行監督和考核，而這種監督純屬業務層面，根本不可能對醫院的資產和財政部門的新增撥款進行監督，也就不可能對管理者的績效進行科學的評估。由于衛生局不是資產的所有者，因此也沒有動力對管理者建立科學的績效評估體系和激勵機制。

筆者認為，在公立醫院出資人到位方面，可以分三步走：

第一步，組建本地區公立醫院的投融資平臺，實現出資人到位。

由于歷史原因，我國公立醫院產權隸屬關系極為復雜，有地方政府的，有中央部委的，還有國有企業的。因此改革的第一步就是將本地區能夠將產權歸屬到地方政府的公立醫院的產權收歸當地政府，由政府組建醫院投融資管理部門，該機構在現代管理制度中扮演出資人的角色，同時也是本地區公立醫院的投融資平臺，通過這個平臺向財政部門、銀行、捐贈資金、社會資本等進行融資，并通過此平臺對下屬醫院實現投資。

第二步，建立現代醫院管理制度，履行出資人權利。

根據責、權、利對等的原則，醫院投融資管理部門主持制定決策權、監督權和執行權分立的醫院治理機制，成立醫院理事會、監事會和管理層的“兩會一層”的治理機構。

第三步，建立對管理層的績效評估體系和激勵機制。

醫院投融資管理部門制定體現出資人意志的“指揮棒”——對管理層的績效評估體系。在這個體系中，財務指標體系、內部流程管理指標體系、員工發展指標體系和患者滿意度指標體系的設計都應該遵循出資人的意志。譬如，公立醫院追求公益性，那么財務指標中不必設立利潤指標，但卻可以設立成本管理方面的指標。

建立公立醫院投融資平臺的一個現實考慮是：預計未來幾年地方政府的財政狀況不容樂觀。而我們醫改的美好愿景是建立在強大的財政實力的基礎上的，一旦地方財政惡化，政府加大醫療投入勢必受到影響和挑戰。

那么為了更平穩地運營公立醫療體系，我們需要一個更富有彈性的投融資平臺。在地方政府財政狀況良好時，針對政府的融資額度可以更大些，當地方政府財政狀況不佳時，就及時調整融資結構，針對銀行、慈善基金乃至社會資本進行融資。

全國上下對新一輪醫改寄予了較大的希望。筆者以為，出資人一定要到位，才能消除醫改的不確定性。