2012年心臟影像學方面有很多重要文章發表，重點集中在心血管磁共振（CMR）和心臟計算機斷層掃描(CT)領域。本文著重闡述心臟斷層成像方面的重要研究，側重于對臨床實踐有支持作用的新證據，例如負荷灌注顯像和其他能推動臨床實踐發展的新手段。

一、灌注顯像

可以說，2012年對心臟影像學影響最大的研究成果并不是來自影像學方面的論文，而是來自FAMEⅡ試驗。雖然已應用侵入性壓力導絲評估來診斷心肌缺血，并且可使接受血運重建治療患者的預后得到改善，但一些非侵入性的功能性缺血檢查也可得到同樣的結果。FAMEⅡ試驗調查發現：越來越多的證據表明，存在心肌缺血是判斷是否需要血運重建治療的依據，而不是血管造影的影像學表現。這將不可避免地使得，臨床醫生對能夠可靠顯示心肌缺血狀況的影像形式的需求增加。雖然對于功能性缺血檢查的選擇依然受到當地醫療設備和專業知識的限制，但對于每一種可檢測功能缺血的影像形式，支持證據在不斷增加。

二、心血管磁共振

目前為止有兩項最大規模的臨床研究，研究人員以侵入性冠狀動脈造影術（CA）的結果為參考標準，將心血管磁共振（CMR）和單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）的診斷效果進行了對比，并在2012年發表了該對比的結果。其中，CE-MARC招募了752例疑似心絞痛的患者至single-UK中心。CMR測試使用一個多參數的操作規程，包括腺苷負荷心肌灌注，延遲釓增強和全心冠狀動脈造影。SPECT通過心臟門控和標準的2天負荷/靜息模式工作，使用的是99mTc替曲膦。另一項研究MR-IMPACTII采用多中心的方式，共納入歐洲和美國的33個研究中心的533例患者。這些研究中心使用的是一個與上述類似的CMR操作規程，但其中不包括全心冠脈造影。根據各機構的臨床常規，SPECT的操作形式有所差別，其中包括門控、非門控以及腺苷/物理負荷等不同操作規程。兩項臨床研究都顯示心血管磁共振顯像的敏感性顯著高于SPECT，但其在特異性方面并未表現出明顯優勢（在MR-IMPACTⅡ中顯示CMR的特異性要顯著低于SPECT）。將這些試驗結果進行綜合之后，發現CMR可以作為SPECT的安全替代方法，這可避免進行SPECT的放射線暴露。Jogiya等人對PET、CMR和SPECT進行了一項Meta分析，分析的結果進一步支持了上述發現。

CE-MARC和MR-IMPACT兩項臨床試驗的結果

Jogiya等發表了MRI在3.0T水平上三維（3D）灌注顯像的結果，這說明負荷CMR的應用具有光明前景。53例血管造影術后的患者參與了此項研究，該研究將3DCMR序列與壓力導絲評估的血流儲備分數進行比較。CMR的敏感性，特異性和診斷的準確性分別是91%、90%和91%，對于冠脈的結果分別是79%、92%和88%。隨著新技術和其他新領域的優勢應用到臨床實踐中，診斷的準確性可以進一步提高。

三、計算機斷層掃描

目前的多層螺旋CT裝置具有較高的空間和時間分辨率，并已經形成一個強有力的臨床工具--CTCA，它可以非侵入性手段完成對冠狀動脈的評估。最近有人主張CT可作為對心肌灌注狀況進行評估的一種可替代手段：Lima博士在2012年的ESC會議上發布了CORE-320研究的初步結果：該試驗共有381例患者參與，研究人員將CT冠狀動脈造影（CTA）與另外一個CT灌注（CTP）序列合并之后，與侵入性的CA和SPECTMPI的標準模型進行比較，CTP顯著增加了CTA對血流限制性冠脈疾病診斷的準確性（AUC:0.87vs.0.81,P<0.001），并且與侵入性的血管造影和MPI相比放射劑量更低。

目前對于評估冠狀動脈功能性狹窄狀況的可替代方法，是以CT為基礎的血流儲備分數（FFRCT）測定。這種新方法采用計算流體動力學，來計算出在標準的CT冠狀動脈造影中，跨冠狀動脈病變的壓力梯度。在多中心的DeFACTO研究中，作者將FFRCT結果與作為金標準的侵入性FFR進行了對比，結果顯示將FFRCT和CTA結合應用與單獨運用CTA相比，可提高診斷功能性狹窄的準確率和辨別力（AUC:0.81vs.0.68,P,0.001）。雖然該試驗的結果并未達到預先設定的主要終點要求，但也證實了該CT方法可取代侵入性檢查對心肌灌注的直接評估。

在兩項大的臨床試驗--ACRIN-PA和ROMICATII--結果發布的推動下，心臟CT應用于急診部門的證據也有了進一步的發展。這些研究共招募了2370例低危患者，這些患者中，有部分可能是由于急性冠脈綜合征而被送至美國急診部門治療的。同時，這些研究還將傳統的護理同包括早期進行CT檢查的新臨床規程進行了比較。結果表明在進行CT檢查的試驗組中患者住院率顯著降低，急診室的轉出率顯著增加，并且沒有任何不良的臨床結果。雖然這些結果令人振奮，但是是否會在治療路徑不同的歐洲得到有效重復還有待觀察。

ACRIN-PA和ROMICATII臨床試驗研究結果

四、心臟核醫學

該領域的主要進展是推出了新一代的伽瑪相機，該相機使用碲鋅鎘（CZT）探測器技術,與傳統系統相比，可提高敏感性和空間分辨率。這些新的探測器可提高圖像質量，成像速度以及減少輻射劑量。已有多項針對這些優勢的調查研究開展。有兩項研究闡述了低劑量負荷成像的重要進展：Duval等人研究了71例體重低于200磅的患者，與此同時，Gimelli等人對148例肥胖患者進行了研究。與標準的檢查方式相比，兩組在減少輻射劑量50%以上時，都能夠保持良好的敏感性和特異性。

肥胖與非肥胖患者的低劑量CZT-SPECT結果對比

在心臟核醫學方面，新的研究領域可能是通過與CT結合之后，可同時提供功能性和解剖學信息，從而進一步指導臨床治療。Fiechter等人調查了CZT伽瑪相機同64層CT掃描儀組合后的功效和對臨床實踐的影響。如果患者具有與冠狀動脈狹窄相一致的灌注不良，則這些患者被歸類為具有匹配灌注不良，結果有62例有匹配灌注不良，反之則無匹配灌注不良。與冠脈狹窄相匹配的灌注缺陷試驗組與無匹配灌注不良試驗組中，分別有91%（21例患者）和8%的患者需要行血運重建治療。盡管作者強調了可能存在潛在的選擇偏倚，但該研究結果對進行混合成像的大型隨機研究來說，是重要的一步。

結論：2012年我們目睹了一些重要研究成果的發表，它們增強了功能性成像技術在缺血性心臟病中的作用。CE-MARC和MR-IMPACTII兩項研究認為負荷灌注CMR在臨床上起到的作用與日俱增。同樣地，ACRIN-PA和ROMICATII研究認為冠脈CT在急診室中的作用也在增加。此外，在諸如混合心臟成像和灌注CT等臨床新手段的研究方面，也有了顯著的進展。