2012年心臟影像學(xué)方面有很多重要文章發(fā)表，重點(diǎn)集中在心血管磁共振（CMR）和心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)領(lǐng)域。本文著重闡述心臟斷層成像方面的重要研究，側(cè)重于對(duì)臨床實(shí)踐有支持作用的新證據(jù)，例如負(fù)荷灌注顯像和其他能推動(dòng)臨床實(shí)踐發(fā)展的新手段。

一、灌注顯像

可以說(shuō)，2012年對(duì)心臟影像學(xué)影響最大的研究成果并不是來(lái)自影像學(xué)方面的論文，而是來(lái)自FAMEⅡ試驗(yàn)。雖然已應(yīng)用侵入性壓力導(dǎo)絲評(píng)估來(lái)診斷心肌缺血，并且可使接受血運(yùn)重建治療患者的預(yù)后得到改善，但一些非侵入性的功能性缺血檢查也可得到同樣的結(jié)果。FAMEⅡ試驗(yàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：越來(lái)越多的證據(jù)表明，存在心肌缺血是判斷是否需要血運(yùn)重建治療的依據(jù)，而不是血管造影的影像學(xué)表現(xiàn)。這將不可避免地使得，臨床醫(yī)生對(duì)能夠可靠顯示心肌缺血狀況的影像形式的需求增加。雖然對(duì)于功能性缺血檢查的選擇依然受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備和專業(yè)知識(shí)的限制，但對(duì)于每一種可檢測(cè)功能缺血的影像形式，支持證據(jù)在不斷增加。

二、心血管磁共振

目前為止有兩項(xiàng)最大規(guī)模的臨床研究，研究人員以侵入性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CA）的結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)，將心血管磁共振（CMR）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）的診斷效果進(jìn)行了對(duì)比，并在2012年發(fā)表了該對(duì)比的結(jié)果。其中，CE-MARC招募了752例疑似心絞痛的患者至single-UK中心。CMR測(cè)試使用一個(gè)多參數(shù)的操作規(guī)程，包括腺苷負(fù)荷心肌灌注，延遲釓增強(qiáng)和全心冠狀動(dòng)脈造影。SPECT通過(guò)心臟門控和標(biāo)準(zhǔn)的2天負(fù)荷/靜息模式工作，使用的是99mTc替曲膦。另一項(xiàng)研究MR-IMPACTII采用多中心的方式，共納入歐洲和美國(guó)的33個(gè)研究中心的533例患者。這些研究中心使用的是一個(gè)與上述類似的CMR操作規(guī)程，但其中不包括全心冠脈造影。根據(jù)各機(jī)構(gòu)的臨床常規(guī)，SPECT的操作形式有所差別，其中包括門控、非門控以及腺苷/物理負(fù)荷等不同操作規(guī)程。兩項(xiàng)臨床研究都顯示心血管磁共振顯像的敏感性顯著高于SPECT，但其在特異性方面并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)（在MR-IMPACTⅡ中顯示CMR的特異性要顯著低于SPECT）。將這些試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合之后，發(fā)現(xiàn)CMR可以作為SPECT的安全替代方法，這可避免進(jìn)行SPECT的放射線暴露。Jogiya等人對(duì)PET、CMR和SPECT進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，分析的結(jié)果進(jìn)一步支持了上述發(fā)現(xiàn)。

CE-MARC和MR-IMPACT兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果

Jogiya等發(fā)表了MRI在3.0T水平上三維（3D）灌注顯像的結(jié)果，這說(shuō)明負(fù)荷CMR的應(yīng)用具有光明前景。53例血管造影術(shù)后的患者參與了此項(xiàng)研究，該研究將3DCMR序列與壓力導(dǎo)絲評(píng)估的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較。CMR的敏感性，特異性和診斷的準(zhǔn)確性分別是91%、90%和91%，對(duì)于冠脈的結(jié)果分別是79%、92%和88%。隨著新技術(shù)和其他新領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，診斷的準(zhǔn)確性可以進(jìn)一步提高。

三、計(jì)算機(jī)斷層掃描

目前的多層螺旋CT裝置具有較高的空間和時(shí)間分辨率，并已經(jīng)形成一個(gè)強(qiáng)有力的臨床工具--CTCA，它可以非侵入性手段完成對(duì)冠狀動(dòng)脈的評(píng)估。最近有人主張CT可作為對(duì)心肌灌注狀況進(jìn)行評(píng)估的一種可替代手段：Lima博士在2012年的ESC會(huì)議上發(fā)布了CORE-320研究的初步結(jié)果：該試驗(yàn)共有381例患者參與，研究人員將CT冠狀動(dòng)脈造影（CTA）與另外一個(gè)CT灌注（CTP）序列合并之后，與侵入性的CA和SPECTMPI的標(biāo)準(zhǔn)模型進(jìn)行比較，CTP顯著增加了CTA對(duì)血流限制性冠脈疾病診斷的準(zhǔn)確性（AUC:0.87vs.0.81,P<0.001），并且與侵入性的血管造影和MPI相比放射劑量更低。

目前對(duì)于評(píng)估冠狀動(dòng)脈功能性狹窄狀況的可替代方法，是以CT為基礎(chǔ)的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFRCT）測(cè)定。這種新方法采用計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)，來(lái)計(jì)算出在標(biāo)準(zhǔn)的CT冠狀動(dòng)脈造影中，跨冠狀動(dòng)脈病變的壓力梯度。在多中心的DeFACTO研究中，作者將FFRCT結(jié)果與作為金標(biāo)準(zhǔn)的侵入性FFR進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示將FFRCT和CTA結(jié)合應(yīng)用與單獨(dú)運(yùn)用CTA相比，可提高診斷功能性狹窄的準(zhǔn)確率和辨別力（AUC:0.81vs.0.68,P,0.001）。雖然該試驗(yàn)的結(jié)果并未達(dá)到預(yù)先設(shè)定的主要終點(diǎn)要求，但也證實(shí)了該CT方法可取代侵入性檢查對(duì)心肌灌注的直接評(píng)估。

在兩項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)--ACRIN-PA和ROMICATII--結(jié)果發(fā)布的推動(dòng)下，心臟CT應(yīng)用于急診部門的證據(jù)也有了進(jìn)一步的發(fā)展。這些研究共招募了2370例低危患者，這些患者中，有部分可能是由于急性冠脈綜合征而被送至美國(guó)急診部門治療的。同時(shí)，這些研究還將傳統(tǒng)的護(hù)理同包括早期進(jìn)行CT檢查的新臨床規(guī)程進(jìn)行了比較。結(jié)果表明在進(jìn)行CT檢查的試驗(yàn)組中患者住院率顯著降低，急診室的轉(zhuǎn)出率顯著增加，并且沒(méi)有任何不良的臨床結(jié)果。雖然這些結(jié)果令人振奮，但是是否會(huì)在治療路徑不同的歐洲得到有效重復(fù)還有待觀察。

ACRIN-PA和ROMICATII臨床試驗(yàn)研究結(jié)果

四、心臟核醫(yī)學(xué)

該領(lǐng)域的主要進(jìn)展是推出了新一代的伽瑪相機(jī)，該相機(jī)使用碲鋅鎘（CZT）探測(cè)器技術(shù),與傳統(tǒng)系統(tǒng)相比，可提高敏感性和空間分辨率。這些新的探測(cè)器可提高圖像質(zhì)量，成像速度以及減少輻射劑量。已有多項(xiàng)針對(duì)這些優(yōu)勢(shì)的調(diào)查研究開(kāi)展。有兩項(xiàng)研究闡述了低劑量負(fù)荷成像的重要進(jìn)展：Duval等人研究了71例體重低于200磅的患者，與此同時(shí)，Gimelli等人對(duì)148例肥胖患者進(jìn)行了研究。與標(biāo)準(zhǔn)的檢查方式相比，兩組在減少輻射劑量50%以上時(shí)，都能夠保持良好的敏感性和特異性。

肥胖與非肥胖患者的低劑量CZT-SPECT結(jié)果對(duì)比

在心臟核醫(yī)學(xué)方面，新的研究領(lǐng)域可能是通過(guò)與CT結(jié)合之后，可同時(shí)提供功能性和解剖學(xué)信息，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。Fiechter等人調(diào)查了CZT伽瑪相機(jī)同64層CT掃描儀組合后的功效和對(duì)臨床實(shí)踐的影響。如果患者具有與冠狀動(dòng)脈狹窄相一致的灌注不良，則這些患者被歸類為具有匹配灌注不良，結(jié)果有62例有匹配灌注不良，反之則無(wú)匹配灌注不良。與冠脈狹窄相匹配的灌注缺陷試驗(yàn)組與無(wú)匹配灌注不良試驗(yàn)組中，分別有91%（21例患者）和8%的患者需要行血運(yùn)重建治療。盡管作者強(qiáng)調(diào)了可能存在潛在的選擇偏倚，但該研究結(jié)果對(duì)進(jìn)行混合成像的大型隨機(jī)研究來(lái)說(shuō)，是重要的一步。

結(jié)論：2012年我們目睹了一些重要研究成果的發(fā)表，它們?cè)鰪?qiáng)了功能性成像技術(shù)在缺血性心臟病中的作用。CE-MARC和MR-IMPACTII兩項(xiàng)研究認(rèn)為負(fù)荷灌注CMR在臨床上起到的作用與日俱增。同樣地，ACRIN-PA和ROMICATII研究認(rèn)為冠脈CT在急診室中的作用也在增加。此外，在諸如混合心臟成像和灌注CT等臨床新手段的研究方面，也有了顯著的進(jìn)展。